病历书写基本规范(2010版)

1、病历编制基本规范(2010版)湘西州人民医院儿童两科吴翠红、病历编制基本规范2002年版回顾，从2002年8月16日发表的2002年9月1日开始实施的共计4章36条明确了病历和病历编制的概念，病历编制的基本要求明确了病历各部分的基本内容和编制要求病历编制基本规范2010年版卫生部关于病历发行基本规范的通知2010年1月22日、2010年3月1日开始实施的共计5章38条全国三级医院的病历质量评价活动进一步规范、细分化，公布基本要求病历发行基本规范的病历概念：1) 医务人员在医疗活动过程中形成的2 )文字、符号、图表、影像、切片3 )包括门(急)诊断病历和住院病历在内的概念：1)医务人员通过问诊、

2、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得相关资料2 )形成医疗活动记录的行为总结、分析、整理， 病历制作的基本规范基本要求病历制作原则：客观、真实、正确、及时、完全、规范病历制作的要求：1)住院病历：禁止使用蓝黑墨水、碳墨水、纯蓝墨水2 )门(急)诊断病历：可以使用蓝或黑油水的圆珠笔3 )电脑通用的外语缩写和没有正式中文名称的症状、生命体征、疾病名等可以使用外语。 病历书写中的用语要求：使用医学用语，文字整齐，文字清晰，表达正确，语言通顺，标点符号正确。 病历修改的要求：发生错字时，要用双线写错字，清楚地识别原始记录，注明修改日期，修改人的签名。 不要用刮、粘、涂等方法隐藏或去除原来的笔

3、迹。 病历编制基本规范的基本要求、病历编制内容、审查、修改、签名：1)病历必须按照规定的内容编制，由相应的医务人员签名。 2 )进修医务人员、试用期医务人员写的病历，必须由在本医疗机构注册的医务人员审查、修改、签名，注明修改日期。 3 )进修医疗人员必须根据接受进修的医疗机构适合本专业工作的实际情况进行认证，制作病历。 病历编制基本规范基本要求、日期和时间编制要求：1)阿拉伯数字编制： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9； 2 )日期采用公历，时间采用24小时制3 )月和天数为一位数的情况下，在数字前加“0”进行补充。 例如2010-03-09、14:25，病历制作的基本规范的基本要求，签

4、署知情同意书的要求：1)需要患者书面同意的医疗活动，如手术、创业性诊疗项目、自费药品或器材等2 )患者本人3 )患者不具有完全的民事行为能力的情况下，由法定代理人签名患者因病不能签字时，由患者授权的人员签字5 )由医疗机构的负责人或授权的负责人签名。 病历编制基本规范的基本要求是，没有完全民事行为能力的人不到18岁的未成年人无法认识或完全认识自己的行为，精神患者未成年人的法定代理人是父母、成年兄弟或姐姐，关系密切的其他亲属精神患者的法定监护人是配偶、父母、成年孩子、其他近亲， 病历编制基本规范的基本要求保护医疗的处理：实施保护医疗措施难以向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者的近亲，患者的近

5、亲在同意书上签字并及时记录。 患者没有近亲或者患者的近亲不能在同意书上签名的，由患者的法定代理人或者相关人员在同意书上签名。住院记录的写法和内容，住院记录的写法，1 )住院记录2 )再住院记录3)24小时以内住院记录4)24小时以内住院死亡记录，住院记录的写法和内容，住院记录的写法：例1 )一般项目2 )主诉3 )病史4 )既往史5 )个人历史、婚姻史、月经史、家族史6 )体格检查7 )专业情况医生的签名、住院记录的形式和内容再做或多次住院记录的要点：患者因同一疾病再次或多次住院于同一医疗机构时，主诉：患者这次住院的主要症状(或生命体征)和持续时间的现病史：这次住院诊疗经过的总结和这次住院的现

6、病史制作内容：住院记录， 住院记录制作形式和内容24小时内的入出院记录的内容：例1 )一般项目(住院时间、出院时间)2)主诉3 )住院状况4 )住院诊断5 )诊疗经过6 )出院状况7 )出院诊断8 )出院医生的签名、住院记录的形式和内容24小时内的住院死亡记录的内容：例1 )一般项目(住院时间、死亡时间)2)主诉3 ) 住院诊断5 )诊疗经过(急救经过)6)死亡原因7 )死亡诊断8 )医生签字一般项目：内容是姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出身地、民族、国籍、单位、现住址、住院时间、记录时间、履历者等信息现住址：具体、详细住院时间和记录时间：注意逻辑，在住院记录中填写注意事项， 主诉：病例的主要

7、症状(或体征)和持续时间按诉说多项时发生的顺序，主诉应使用专业术语，简洁简洁，20个字以下的汉字在症状部位的时间主诉中一般不应该使用病名和诊断性名词，但同种疾病的反复住院者除外。 “高压血3年”是错误的写法，“左乳腺癌，术后第三次化疗”在患者住院前没有症状或生命体征的情况下，可以主诉检查结果。 可以导出第一诊断，可以住院写注意事项，现病史：发病情况：时间、地点、缓急、发病原因和诱因的主要症状特征及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓和或激化因素， 发展状况等记述伴随症状：记录伴随症状与主要症状的关联有鉴别诊断意义的阴性症状和体征：重要阴性症状和体征发病以来的诊疗经过和结果：详细记录住

8、院前在医院和其他医疗机构进行的检查和结果、治疗的详细经过和效果。 在患者提供的药名、诊断和手术名称上加“”。 发病后的一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大便、体重等。 住院记录中写有注意事项，既往病史：既往一般健康状况：病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要脏器的病史，特别是与鉴别诊断相关的病史。 传染病史：预防接种史：手术的外伤史：手术史明确记载了疾病的原因，什么时候在哪个医院做了手术，手术结果如何外伤史必须明确记载受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况和结果输血史：(增加项目)食物或药物过敏史：既往病史中有“否认”和“无”的用法在住院记录上填写注意事项，个人经历：出生、成长和居留的地方和时间

9、(特别要注意疫区和地方病流行区)，教育程度和职业爱好等。 起居习惯、卫生习惯、饮食规则、烟酒嗜好和摄取时间、每次摄取量、有无其他异性和药物、毒品吸入史、有无重大精神外伤史等。 特别是与诊断和鉴别诊断相关的内容不能错过。 过去和现在的职业、劳动保护状况和劳动环境等。必须重点理解患者是否经常与有物和有害物质接触，明确记载接触时间和程度等。 注意真实记录，不能错过与诊断和鉴别诊断有关的内容。 例如诊断酒精性肝硬化患者时，只记录“酒精依存症”是不够的，必须记录饮酒量和饮酒期限。 儿科应根据年龄和疾病详细调查出生历史、饲养历史、生长发育历史，并在住院记录中写下注意事项，注明婚姻育龄：是否结婚、结婚年龄、

10、是否近亲结婚、配偶健康状况、配偶死亡的原因和时间。 有无孩子、孩子的健康状态等。 妇产科患者要记录初产年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、产后出血史、有无产褥热、预产措施、配偶健康状况等内容。 住院记录上写有注意事项，月经出生史：初潮年龄、月经周期、月经天数、最终月经日、绝经日或绝经年龄、每次月经量的多寡、色调和性状、月经痛的有无和白带的状况(量、气味、性状)等。 记录形式为月经日的初潮年龄、闭经年龄或未月经日。 例如，间隔时间为3-4-3-4-13-48岁或13-2008-7-1630-42-42，住院记录中要注意的事项，家族史：家族中是否有同类患者的亲人的健康状况，亲人的死亡原因家族中

11、是否有遗传倾向的直系亲属：父母、兄弟、姐姐慢性咳嗽、病史查询：详细病史有患儿的年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质(犬吠样、雁鸣样、间歇性和发作性、干咳、痰咳、夜间咳嗽和运动后加重等)、有无鼾声、有无可疑异物、药物服用史，特别是血管紧张素转换酶抑制剂的长时间过敏性疾病和过敏性疾病的阳性家族史的有无等，要注意患儿暴露的环境因素(被动吸烟、环境污染、大气污染等)的体检：主诉生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)，与现病史相关的体检项目，主诉、 按照系统顺序写下为了避免用疾病名和症状学名词替换病史和第一诊断的生命体征的记述专业情况：根据需要写下专业情况，全面、正确、在住院记录上写下注意事项的辅助检查：与这次疾病

12、相关的主要检查和结果，应该明确记载检查日期不是本医疗机构的病在住院记录上写下注意事项，初步诊断：合理的诊断，全面的诊断名称规范被初步诊断，主要清楚，主要是上次后应该诊断的病例：列举了很有可能的诊断，并在诊断名称后写上“？ 应该加上“”。 医生的签名：手写的签名很清楚，能识别医生的资质，住院记录写着注意事项，1 )第一次的经过记录2 )日常经过记录3 )高级医生的诊室记录4 )难病例的讨论记录5 )班记录6 )转科记录7 )阶段总结8 )急救记录9 )创诊疗操作记录10 )诊断术前的讨论记录过程记录的内容，13 )麻醉术前访问记录14 )麻醉记录15 )手术记录16 )手术安全监查记录17 )手

13、术后首次的过程记录19 )麻醉术后访问记录20 )出院记录21 )死亡病例讨论记录23 )重症(严重)患者护理记录最初的过程记录例， 经治医生或值班医生在患者住院后8小时内总结提取住院史、体检和辅助检查后，写下病例特征分析诊断特征，明确诊断的思考过程，明确诊断依据和鉴别诊断，根据需要分析治疗中的难点，探讨诊疗计划：对病情进行具体的诊疗计划(检查、在病程记录上写注意事项、日常病程记录的基本要求：经治医生写、实习和试用期医务人员也可以写(但是，需要经治医生的签名)，在另一行写具体内容的期限和次数：病危随时记录， 至少一天一次病至少两天一次病情稳定至少三天一次，病程记录要写注意事项，日常病程记录的内

14、容有病情变化情况、患者情绪、饮食、睡眠、大便等基本情况、症状、体征变化， 包括发生原因分析在内的并发症的有无和可能原因的三级医生的诊室记录原诊断的修正和新诊断的确定，诊断根据各种检查结果的记录，特别是记录异常结果的临床意义的分析、对处理意见的治疗措施和理由、效果和有无副作用等操作的详细记录， 病程记录应写注意事项上级医生诊室记录的例子： 48小时内完成上级医生诊室记录时有无病历补充， 在身体检查中新发现的上级医生的诊断的探讨和诊疗计划和具体的医生指示避免抄写第一次经过记录的内容时要记录记录时间和上级医生的诊室记录时间要记录专业技术职务的日常调查记录：间隔时间根据病情和诊疗情况确定， 经过记录是

15、写注意事项的困难病例讨论记录病例主持人：科主任或副主任医生以上的讨论对象：困难或治疗效果不确定的病例记录内容：讨论时间地点的参加者名称和职长经治医生的报告历史：各医生的发言内容：主持人的总结意见：主持人/记录者的签名， 病程记录的填写注意事项交替记录例在经治医生变更时写交替记录：交替医生在交替前完成交替记录：交替医生在交替后24小时内完成交替注意事项，在过程记录中写注意事项转科记录例患者住院期间需要转科治疗的情况下， 经过转科医生的诊断同意接收转科记录：转科医生在转科前写完了转科记录(紧急情况除外) :转科医生在转科后24小时内完成了转科记录的内容：住院日、转科或转科日、患者名称、性别、年龄、

16、诉说、住院状况、住院诊断、诊疗过程、现在的状况、现在转出记录应注明患者目前的病情、治疗、会议意见和注意事项、转科后应继续的本科治疗项目等。在病程记录中填写注意事项，阶段性样品住院时间长，每月病情和诊疗状况的总结由经治医生填写的内容：住院日、总结日期、患者名、性别、年龄、主诉、住院状况、住院诊断、从住院到本阶段的总结期间的病情推移和诊疗经过、现在状况、现在诊断、还有诊疗方案、医生签名等。 重点：总结了从住院到本阶段患者病情的发展、诊疗过程和结果、目前的诊疗措施和今后计划实施的诊疗方案。 可以传递班级记录和转科记录，代替阶段的总结。 在病程记录中填写注意事项，记录患者病情危险，在采取急救措施时记录的6小时内实际记录，按时间顺序记录急救结束时间和记录时间到具体分钟，详细记录病情的全过程和具体措施，明确记录药物治疗、气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、 包括除颤器的使用等，在病程记录中填写注意事项创伤诊疗操作记录的例子手术以外的各种创伤性、诊断、治疗性操作，例如各种穿刺记录、气管、插管记录、输血记录等操作医生(人员)在操作结束后马上写内容：记录时间、操作名称、开始时间、结束时间、操作顺序、结果患者一般情况、记录过程是否顺利、有无副作用、术后注意事项患者在病程记录上填写注意事项，诊断记录例的诊断记录：患者在住院期间需要其他科或其他医疗机构的协助时，指申请医生和