围手术期营养支持

1、外科围手术期营养支持,临床药学室,外科手术患者围手术期营养支持 围手术期营养支持的目的与意义 围手术期营养支持的适应症 围手术期肠内营养支持 围手术期肠外营养支持,营养不良的患者 （1）创伤愈合缓慢 （2）免疫应答能力受损 （3）手术耐受能力下降 （4）术后并发症的发生率显著增高 （5）住院时间长，花费多，死亡率亦高 围手术期的营养支持 （1）能改善病人的营养状况 （2）提高对手术的耐受能力 （3）减少术后并发症 （4）提高康复率和缩短住院时间 因此，对营养不良病人进行围手术期营养支持是有必要的,营养不良是影响外科手术患者结局的重要因素,围手术期营养支持的目的,临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（

2、2008） 中华医学会,指南推荐对所有外科住院患者，采用 NRS工具进行营养风险筛查。（A）,营养风险筛查,临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008） 中华医学会,J. KONDRUP, S. P. ALLISON, M. ELIA, ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 J Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415421,基于对128 个RCT 临床研究报告的统计分析发现： NRS 2002 3分的患者，给予营养支持，良性临床结局的比例较高,围手术期无营养风险患者的支持治疗,临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（

3、2008） 中华医学会,围手术期营养支持的适应症 有营养不良风险的患者，大手术前应给予1014天营养支持； 预计围手术期禁食时间大于7天，应给予营养支持； 预计10 天以上经口摄入无法达到推荐摄入量的 60%以上者，应该给予营养支持。,临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008） 中华医学会,围手术期营养支持的原则 胃肠功能存在，应优先选择肠内营养；胃肠功能部分受损，可选择特殊的肠内营养制剂（氨基酸型、短肽型制剂）； 由肠内途径无法满足能量得需要（60%的热量需要）时， 应考虑联合应用肠外营养； 若患者存在肠内营养的禁忌症，应选择肠外营养支持； 肠外营养支持时，周围静脉优于中心静脉； 预计需要营

4、养支持的时间较长时，应尽可能选择肠内营养；,肠内营养优于肠外营养 更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，恢复胃肠道功能； 有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，减少内毒素释放与细菌易位； 降低肠源性高代谢反应，并发症少且价格低廉；,围手术期肠内营养支持 适应症 对于有外科营养支持指征的患者，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，也应当尽可能首先考虑肠内营养支持。 禁忌证 肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。,临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008） 中华医学会,围手术期肠内营养支持,围手术期肠内营养支持,围手术期肠内营养应综合考虑 患者代谢特点与个体耐受性； 患者误吸的风

5、险； 预期的喂养时间； 胃肠吻合口的情况；,肠内营养支持的途径 首选经口途径，不能经口时根据患者情况选择合适的管饲喂养； 短期途径：鼻胃管，经鼻十二指肠途径，经鼻空肠途径 长期途径：胃、食管造口术，经皮内镜下胃、空肠造瘘 肠内营养配方的种类 整蛋白型、氨基酸型（短肽型）、疾病适用型,围手术期肠外营养支持的适应症,临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008） 中华医学会,围手术期肠外营养支持,确定营养物质的需要量是营养支持的基础 热量需要量的测算（总能量需要= BEEAFSF） 基础热量消耗（BEE） ：推荐使用Harris-Benedict公式 活动因素（AF）： 镇静，机械通气：0.81.0

6、卧床：11.2 非卧床，不活动：1.2 正常活动：1.3 应激因素（SF）： 一般手术、无并发症：1.0 1.1 大手术、中等创伤、腹膜炎：1.21.3 严重创伤、烧伤、MODS、ARDS：1.3 1.8,围手术期肠外营养支持,热量需要量的估算： 根据手术所致的应激反应和患者分解代谢的严重程度估算 大多数患者热卡需要量为：2030kcal/(kgd),临床肠内肠外营养操作指南中华医学会（2006）,热量供给 肠外营养支持强调双能量来源，即热量必须由糖和脂肪一起提供。 糖类 肠外营养时，糖类提供50%70%的非蛋白热量； 不推荐使用果糖代替葡萄糖作为肠外营养时碳水化合物的供给（配伍） 脂肪乳 脂

7、肪乳应提供非蛋白热量的30%50%，推荐1.01.5g/(kgd) ； 对无脂代谢障碍的COPD、创伤及危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。 鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症。,围手术期肠外营养支持,围手术期肠外营养支持,氨基酸的需要量与供给 氨基酸不是主要的供能物质， 而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。 成人氨基酸的供给量一般为 0.81.2g / (kgd) ，但个体差异大，有些患者可达到2g/ (kgd) ；一般控制热氮比为120150 : 1，严重应激状态、高蛋白质需要（肝肾功能正常），可达到100 :

8、 1。 如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液；对特殊疾病的患者，应根据其疾病与代谢特点选择合适的氨基酸溶液。肝病应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主。 谷氨酰胺：推荐对围手术期接受肠外营养支持的患者使用谷氨酰胺，使用量不应超过全部氨基酸的20%。,围手术期肠外营养支持,其他营养物质 水、电解质 根据个体需要补充（注意电解质浓度） 一价阳离子浓度应150mmol/L（钾、钠） 二价阳离子浓度应5mmol/L （钙、镁） 微量元素、维生素 推荐使用商品化制剂，1支/天，不推荐常规增加剂量 短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏，不需要补充 胰岛素

9、根据患者血糖情况及葡萄糖的用量使用（吸附）,围手术期肠外营养推荐剂量,围手术期肠外营养支持,临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008） 中华医学会,我院现有的肠外营养制剂,围手术期肠外营养支持,肠外营养支持的输注方式与输注途径 输注方式 不推荐各营养素成分单瓶输注； 氨基酸应与热量同时输注，以提高利用； 推荐使用“全合一”的肠外营养输注方式。 输注途径 短期肠外营养支持（10 14天）优先选择外周静脉输注； 中心静脉输注适用于肠外营养支持时间预计大于2周的患者； 肠外营养液渗透压高（850mOsm/L ）、pH高（5.2），以及不能耐受外周静脉途径的也应选择中心静脉。,围手术期肠外营养支持,肠

10、外营养支持的注意事项与疗程 注意事项 “全合一”营养液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注； 高脂血症（甘油三酯3.5mmoI/L）或脂代谢障碍的患者，使用脂肪乳应充分权衡利弊；重度高甘油三酯血症（甘油三酯4mmoI/L）应避免使用脂肪乳。 使用期间应注意监测患者出入量、电解质、肝肾功能、凝血功能、血脂、血糖等。 肠外营养的停用指征 肠功能恢复； 经EN能够满足患者对能量、氮量及营养素的需要量； 出现肠外营养的禁忌：PN并发严重胆淤、重度脂质代谢紊乱。,营养支持的实施路线,举例 患者男性，40岁，175cm，70kg，急性重症胰腺炎，并发持续性肠麻痹，应怎样给予营养支持方案？

11、（1）有适应症：有 or 无 ？ 轻-中度急性胰腺炎大多数为自限性的，一般在57天后即可恢复进食，这类患者仅需要补充糖、 电解质输液即可。（A） （2）营养支持途径：肠内？ or 肠外 ？ 对于急性重症胰腺炎患者，EN有利于保护肠道完整性，维持肠道屏障与免疫功能，降低感染性并发症的发生率和治疗费用。 经胃、十二指肠途径给予肠内营养，可刺激胰腺并引发大量胰酶分泌，而经空肠给予无此作用；此外氨基酸/短肽型制剂比整蛋白型更少的刺激胰腺分泌。 急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养；推荐经空肠给予氨基酸型肠内营养。（A）,（3）如何给予肠外营养支持？（男性，40岁，175cm，70kg） 测算：BEE AFSF Harris公式 BEE=（66.473+13.7513W+5.0033H-6.775A）0.9=1470 活动系数（AF）=1.1 应激系数（SF）=1.2 TPN热量需要=1470 1.1 1.2=1940 kcal 估算：25 30 kcal