围手术期加速康复

1、加快围手术期恢复(ERAS )、目录、ERAS的概念和发展、ERAS的扩张恢复aftersurgery、ERAS采用一系列循证医学证据的围手术期处理优化措施，减少手术患者的生理和心理外伤压力，实现手术患者的迅速恢复。 FTS先驱：丹麦医生Kehlet H，快速康复外科的主要目的和意义，术后并发症的重要病理生理基础之一是手术创伤、术中低温、不恰当的液体治疗、术后疼痛和患者长期不活动等引起的生物应激反应，ERAS主要控制围手术期的病理生理学反应， 以促进患者的康复为目的，不仅仅是早期出院，各种因素引起的生物压力、康复的意义、e、b、c、d、降低死亡风险，缩短住院时间，减少住院费用，减少反复住院风险

2、，康复的意义、康复的意义、康复的意义、康复的意义、ERAS的世界ERAS的组织管理得到有效执行(我院不足) (1)建立各级项目管理体系(2)培养促进员工康复的理念(3)循证选出项目组(4)具体实施和推进项目组，(1)建立各级项目管理体系培养促进康复的理念，(3)循证支持项目模块，(4)项目的实施和推进，主导护士的MDTERAS模式，医疗团队，药剂师团队，营养师团队，医疗技术团队麻醉手术团队，康复师团队，护理团队： 通过多学科合作、技术补充、资源共享，为患者提供最佳的医疗护理服务，以护士为主体，护士是评价者、执行者、合作者、教育者和导师，借鉴四川大学华西医院项目在外科围手术期的应用，进行ERAS

3、术前、术中、术后护理， ERAS术前护理术前宣教-ERAS是否成功独立的预后因素、视频宣教、小册子人手一人，术前断食水、美国麻醉协会推荐断食时间，食品种类断食时间(时间)为母乳4牛奶，配方牛奶6淀粉固体成分6脂肪固体成分6，无糖尿病史， 推荐手术前喝碳水化合物饮料400ml，可以缓解肌肉饥渴、焦虑感，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。 预防性抗血栓治疗、恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞的危险因素，存在危险因素的患者如果没有预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成率约为30%，致死性肺栓塞发生率约为1%。 推荐中，高危患者(Caprini评分3分)从手术前212小时开始进行预防

4、性抗血栓治疗，持续给药至出院或术后14日。 静脉血栓栓塞的高危患者除药物治疗外，还应根据需要联合机械措施。 预防抗生素、预防镇痛和睡眠、疼痛教育(患者掌握情况，按时给药等)、疼痛评价：先行疼痛：术前晚塞来替代布： 400mg， 睡眠管理：术前3天进行(辅助药)、抗不安抑郁、LOREM IPSUM DOLOR、ERAS术中护理、术中体温控制、低体温的不良影响：增加心血管不良的发生，如心律不齐、心肌梗塞使切口愈合延迟，增加伤口感染风险的凝血纤溶功能障碍， 增加出血量，输血需求增加麻醉药的性能和代谢变化，呼吁术后延迟觉醒出院，术中低体温预防措施，全身麻醉诱导前，测量记录患者的体温，然后每隔1530m

5、in测量记录一次，直到手术结束。 术中做被动隔离保存热。 可以维持环境温度在21以上，在建立积极加温后降低环境温度。 患者核心体温为36，只要病情不突然需要手术，就可以进行麻醉诱导。 即使手术时间为30min，也建议围手术期的高风险低体温患者在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护。手术中的低体温预防措施，建议手术时间30min的患者在麻醉引导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护。 要输送500ml以上的液体和冷藏血液产品，要用输液加温器加温到37后再输液。 建议所有腹腔冲洗液加热到3840后再使用。 手术中的低体温预防措施，手术中的体温保护措施：所有患者都要减少手术野暴露手术中的体

6、温保护措施。 包括被动保温和主动保温。 1、被动保温包括棉毯、手术片、保温毯等，可以减少30热的发散，但对预防麻醉后患者体温下降还不够，需要实施自主保温措施。 积极的保温措施包括输液加温设备包括各种隔热静脉输液线路、水浴加温系统、金属板热交换器、对流加温系统等低流速或高流速加温设备。 在手术中预防低体温的措施中，美国血液标准协会不建议对红血球采用水浴和微波加热方法，温度不可超过43。 其他保温措施将体腔冲洗液加温至38-40，使手术室温度达到21以上等方法可以有效地减少手术中的热损失。 60、手术操作和伤口管理的优化，sedoeiusmodtemporincididcountutlaboree

7、t，sedoeiusmodtemporincidcountutlaboreet，尽量缩短手术操作时间，术中进行无菌操作术后感染按照微创操作理念尽可能减少二次组织损伤，减少术中、术后出血和渗出，优化手术方式，优化术中引流管和输尿管管理，设置术中引流管具有减轻手术区域肿胀、减轻疼痛、减轻渗出和坏死组织引起的炎症反应等优点由于患者有负担，存在增加感染发生的问题，对于创伤小、出血少的手术，必须留置能使引流管不安的引流管的人，在渗出停止后的12天尽早拔出，需要长时间留置的人，监视导管感染的征兆的有无留置导管可以避免患者的尿潴留，但增加了患者的心理负担，尿路感染风险高，手术时间短，不到1.5小时，出血在3

8、00ml以内，没有尿路损伤者，术前不用留置尿管的尿管留置者根据病情提前拔出(24小时以内)，麻醉优化麻醉优化管理麻醉前评价、麻醉优化管理麻醉选择、麻醉管理、麻醉深度管理、肌松监测和术后残肌松作用的预防、术后恶心呕吐的预防、呼吸管理、液体治疗、术中保温、血糖控制：不到10，低血糖的预防、VTE的预防、术中液体的控制、术术后镇痛、疼痛作为第五个生命体征，疼痛护理通过住院循环优化镇痛方案，介绍术前： 1、非药物治疗： a、疼痛宣传：手术方法、可能发生的疼痛评价方法和处理，消除患者对疼痛的恐惧。 b .行动疗法：注意力分散、放松疗法和自我行动疗法。 2、药物治疗：术前关节痛者应给予镇痛治疗，选择不影响

9、血小板功能的药物，如乙酰氨基酚、塞西尔布等。 经验：术前3天用塞西尔布400mg q12h，或术前1天晚上用塞西尔布400 mg (推荐前者)，优化镇痛方案，术中：椎管内镇痛。 TKA (全膝关节置换)可以选择股神经或收缩肌管隐藏神经阻滞。 术中切口周围注射镇痛的“鸡尾酒”。 选择剂非类固醇性抗炎剂静脉或肌肉注射。2017.09， 74、各种“鸡尾酒”方案1 :罗哌卡因(2.5g/L )肾上腺素(0.1mg )混合液60ml (华西)方案2 :罗哌卡因200mg芬太尼100ug肾上腺素0.25mg生理盐若干混合液100ml (积水潭) 方案3 :罗哌卡因5ml肾上腺素1ml地塞米松1ml生理盐

10、43ml (兰州医科大学)方案4 :罗哌卡因5mg/ml(49.25ml )肾上腺素1mg/ml(0.5ml )酮酸30mg/ml(1ml )可乐定0.1 mg/方案5 :优化注射和浸泡(协和)罗哌卡因300mg吗啡5mg的复方维生素1瓶氟比洛芬沙星50mg肾上腺素0.3ml的氨甲环酸2g，优化镇痛方案，术后：(提前镇痛，准时给药)冰敷24h (或72h ) NSAIDs系药物包括口服药物(塞西尔布、二氯芬酸钠、洛芬钠等)和注射药(帕里斯布、氟比芬酯等)。 根据情况选择镇痛泵(PCA )镇痛。 疼痛严重时应调整止痛药或用弱阿片弥补，包括曲马多、杜冷丁、氢化可的松。 镇静催眠药：如氯硝西泮、地西

11、泮、氮杂米坦等。 优化镇痛方案，出院后：以口服药物为主，主要选择NSAIDs类药物、镇静催眠药或弱阿片类药物。 早期活动(手术后功能锻炼)，限制性补液、8 .口服避孕药9 .血型10 .人种11 .中心静脉插管12 .肠炎13 .系统性红斑狼疮14 .另外，VTE的多发部位，VTE形成的结果，VTE发病原因： Virchows Triad(1884)-韦氏三角，肿瘤妊娠雌激素治疗家族史s或at凝血酶原突变、内皮损伤、手术既往DVT静脉穿刺伤败血症血管炎、郁滞，或呼吸衰竭、血麻心脊卒制高血粘麻醉不全髓中运动年龄流、高度上升、VTE的病因、VTE的临床表现DVT的临床表现：患肢肿胀、周径肥大， 疼

12、痛和压痛-两侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着步行后患肢疲劳和肿胀加重，VTE的临床表现，PTE的临床表现，PTE表现多种多样(症状轻重不同)，缺乏特异性呼吸困难和气喘(88.6% )的胸痛、咳嗽、咯血、心悸，VTE的诊断华西医院925例外科VTE发生科的分布图， 普通外科25.6%，骨科23.9%，血管外科23.4%，神经外科9.9%，胸心外科8.9%，泌尿外科5.4%，整形烧伤外科1.3%，甲状腺乳腺外科1.2%，耳鼻咽喉/头颈外科0.4%，2011-2015年华西医院外科VTE发生状况科分布图，预防药物使整形外科手术后VTE的发生率降低，整体Geerts et al. Chest 200

13、1； 鲍尔etal.newengljmed2001； Eriksson et al. New Engl J Med 2001； Lassen et al. Lancet 2002； Turpie et al. Lancet 2002，2017年，2016年2015年2017年，Caprini静脉血栓风险评价尺度：LOREM，LOREM，物理预防，机械系统预防，药物预防，VTE预防措施，VTE预防-物理方法，卧床患者在时间内翻身，按摩和身体的压迫，身体的抬起等被动运动，脚这些措施有利于静脉回流，从实际操作上很难及时、规范地完成。(卧床时间超过3小时有发生VTE的风险)、脚踝运动、VTE的预防-机

14、械预防，主要是阶段性加压弹性袜子(GCS )间歇加压装置(interittentpneuma 静脉足泵(Venous foot pump，VFP )神经肌肉电刺激(neuromuscularelectricalstimulation，NMES )单独治疗效果降低了危险和有大出血风险的VTE高危患者在药物预防中的出血风险， 药物预防和药物预防联合物理预防阶段性的加压弹力袜子为腿部提供了有效的压力模式，静脉足泵(VFP )、间歇的空气填充加压装置(IPC )、VTE的预防-药物性预防，主要是普通的肝素(UFH )、低分子量肝素(LMWH )或维生素k拮抗剂大多数情况下，外科手术患者不存在抗凝固治疗

15、的禁忌症。 患者存在抗凝固治疗的绝对禁忌症时，必须选择机械方法预防DVT的发生。 抗血小板药：有证据显示抗血小板药对有并发VTE危险性的住院患者有保护作用，但不推荐单独使用阿司匹林预防VTE。 在上述抗凝固药中使用禁忌症时，可以考虑单独使用阿司匹林。 药物预防药注意出血风险，VTE风险，出血风险，预防性抗凝固选择平衡点，VTE发生后的护理，VTE发生部位根据医生的指示监视患者的身体症状和病情，早期发现栓塞症状。 近年来，我院的VTE发生率呈日益上升的趋势，我们应该如何执行护理工作？术后营养支持、术后营养支持，(1)尽快恢复口服摄取的患者，能尽快恢复口服摄取，降低感染风险和术后并发症的发生率，缩

16、短住院时间，不增加吻合口疮的发生率。 关于早期的饮食时间，根据疾病不同，不同的直肠或盆腔手术患者可以在术后4小时开始吃饭。 结肠和胃切除术后，从1日开始进水，根据自我宽容逐渐增加摄取量。 术后营养支持、胰脏手术可根据患者的耐受情况，于术后34天逐渐恢复口服摄取。 另外，根据患者的意愿可以重新开始吃饭的一项多中心临床研究结果显示，上消化道手术后第一天开始按患者的意愿吃饭，与通常的营养支持方案相比，不仅不增加术后并发症的发生率和病死率，而且恢复速度也很快。 术后营养支持，(二)对尽管口服营养制剂的补充还没有充分证据，但术前有营养不良的患者，提出在早期饮食中用口服营养制剂，以达到目标摄取量。 对出院时残留营养不良的患者，建议在院外连续