超声引导下盆腔疼痛的介入治疗

1、超声引导下盆腔疼痛介入治疗the Ultrasound-guided Interventional procedures for Pelvic Pain,概 述,盆腔疼痛病因复杂：泌尿系统，肛肠系统，生殖系统，神经肌肉系统等，分为急性和慢性 欧洲泌尿外科协会(EAU)为慢性盆腔疼痛建立了诊疗指南* 盆腔疼痛常需要多学科联合诊治 广义的盆腔疼痛部位应包括：骨盆，脐以下腹壁，下腰部以及臀部,*The 2013 EAU guidelines on chronic pelvic pain: is management of chronic pelvic pain a habit, a philosop

2、hy, or a science? 10 years of development,Eur Urol. 2013 Sep;64(3):431-9,盆腔痛的常见病因,慢性盆腔痛的分型和评估,介入治疗核心技术,神经阻滞和骨骼肌肉系统注射可作为盆腔疼痛的诊疗方式之一，也是疼痛科治疗盆腔疼痛的核心技术 神经及骨骼肌肉系统阻滞的影像引导技术日趋成熟，手段多样 超声引导下的介入治疗 优点：相对简便易行；安全无辐射；避免损伤血管；可以实时引导 缺点：学习曲线较长；肥胖患者成像差；低频探头分辨率低、成像差,盆腔疼痛的超声引导技术,边界神经阻滞 髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经 阴部神经阻滞 奇神经节阻滞

3、骶髂关节注射 梨状肌注射 .,边界神经（Border nerves）,髂腹下神经，髂腹股沟神经以及生殖股神经沿下腹与大腿之间走行，支配腹股沟区域的感觉，因此称为边界神经 下腹部手术（如：阑尾、疝气手术等）容易引起此处神经损伤 神经损伤后会引起腹股沟区域疼痛，并可放射至阴囊（男性）或大阴唇（女性）以及大腿内侧部位，称为边界神经综合征,髂腹下神经（Iliohypogastric nerve）,起源：部分T12、L1前支 腰大肌外缘向外下，在骼嵴上方进入腹内斜肌和腹横肌之间，继而在腹内、外斜肌间前行 皮支分布于臀外侧部、腹股沟区及下腹部皮肤，肌支支配腹壁肌,髂腹股沟神经（Ilioinguinal n

4、erve ）,起源：L1神经前支 髂腹下神经的下方，走行相同，略外侧 皮支自腹股沟管浅环外出，分布于腹股沟部和阴囊或大阴唇皮肤，肌支支配腹壁肌,髂腹下及髂腹股沟神经解剖,生殖股神经（Genitofemoral nerve）,起源：L1，L2前支 腰大肌内穿行，后分为生殖支和股支。股支与股动脉伴行穿过腹股沟韧带，生殖支进入腹股沟管 股支支配大腿内侧上方皮肤的感觉 生殖支 女性伴行子宫圆韧带并支配大阴唇感觉 男性伴行精索支配提睾肌及阴囊感觉,生殖股神经解剖,超声探查,A：探头在髂前上棘后上方，可探查髂腹下及髂腹股沟神经的短轴切面 B：探头在髂外动脉及股动脉长轴位置，可探查生殖股神经生殖支短轴切面,

5、髂腹下及髂腹股沟神经,生殖股神经,a：髂外动脉（EIA）移行为股动脉处，其上方椭圆形结构为腹股沟管，该图为男性，其中有精索，生殖股神经及血管等通过，生殖股神经可在精索内伴行 b：彩色多普勒显示精索内血管 c：女性患者，腹股沟管中为子宫圆韧带通过,16,阴部神经,由骶2-4神经纤维和副交感神经纤维构成 分支：直肠下神经，会阴神经，阴茎（蒂）背神经,17,阴部神经痛(Pudendal Neuralgia),阴部神经支配区域的神经病理性疼痛 可发生在整个阴部神经支配区域或其某一分支的支配区域，单侧多见 伴随症状：直肠肛门异物感、坠胀感，尿频尿急以及性功能障碍等 发病机制：阴部神经卡压或受损,* Wa

6、seem Khoder , MD, Douglass Hale, MD,.P u d e n d a l N e u r a l g i a.Obstet Gynecol Clin N Am 41 (2014) 443452,18,解剖基础,超声下阴部神经的辨识的解剖基础 “一根血管，两根韧带”,19,阴部管是阴部神经卡压最常见的部位,解剖基础,20,骶结节韧带下阴部神经超声影像,21,坐骨棘水平阴部神经超声影像,22,梨状肌水平阴部神经超声影像,奇神经节阻滞,奇神经节：又称为尾神经节、Impar神经节或Walther神经节，为两侧的交感链的终端结合点 奇神经节提供盆腔及生殖器官的交感神经，支

7、配会阴、直肠末端、肛门、阴囊或阴道尾侧1/3的痛觉 位置：多位于骶尾联合部前方，存在变异是影响疗效的重要原因,奇神经节解剖,超声下骶尾关节,临床体会,奇神经节阻滞常采用CT或X线引导，注射造影剂确定针尖的位置以及观察阻滞的范围，可避免穿刺针进入直肠 超声引导下奇神经节阻滞采用平面外进针，不易确定针尖位置，应当慎重选择，可采用注射空气的方法来确定进针深度 对于免疫功能低下，盆腔部位放疗后患者不建议超声引导治疗,骶髂关节,骶髂关节由骶骨与髂骨的耳状面相对而构成，属滑膜关节 骶髂关节炎往往不是单独的一个疾病，而是由其他疾病引起，如：强直性脊柱炎 是引起臀部及下肢疼痛的常见原因,骶髂关节前后面观,骶髂

8、关节解剖,骶髂关节截面（髂后上棘水平）,骶髂关节解剖,X-ray示左侧骶髂关节硬化 骶髂关节炎疼痛范围,体格检查和辅助检查,超声探查,骶髂关节注射（Sacroiliac Joint Injection）,骶髂关节致密，穿刺针难以进入关节内，往往只能在关节周围注射 骶髂关节下缘，穿刺时无髂棘的阻挡，此处可以尝试进入关节腔内 关节腔内注射压力高 X线引导下骶髂关节注射较超声有优势,临床体会,梨状肌综合征（Piriformis Syndrome）,梨状肌： 起于第2、3、4骶椎前面 止于股骨大转子后面 功能：站立位外旋，卧位内收 坐骨神经多（80%）位于下方 梨状肌综合征 臀部疼痛；伴下肢放射痛；直

9、腿抬高阳性 会阴区感觉异常,梨状肌综合征,超声引导,病例一,66岁男性，无明显诱因出现阴茎疼痛10余年 近半年疼痛加重，呈持续性刺痛，无放射痛，伴勃起功能障碍，排便不加重疼痛，严重时VAS评分7-8分，影响睡眠 否认“冶游史”，否认“高血压”及“糖尿病”病史 自行口服镇痛药物无效，具体不详 门诊给予“曲马多”及“加巴喷丁”治疗后效果不佳,超声引导下行诊断性阴部神经阻滞，阴茎疼痛完全消失，但同时伴阴茎麻木，自诉可耐受 超声引导下行阴部神经标准射频：左侧55 120s；右侧55 120s 治疗后1月随访：VAS评分显著下降（1-2分），已自行停用“加巴喷丁”、“曲马多”及“黛力新”,病例二,60岁

10、男性，因直肠癌复发，行“姑息性近端造口”术后肛门疼痛9月余，疼痛为持续性坠胀痛，时伴针刺样痛，坐位加重，VAS评分6-7分 体查：肛门周围触痛，不能耐受指检，有乳白色分泌物流出，肛门未见红肿 口服“泰勒宁”效果可， 但不能耐受副作用,超声引导下诊断性阴部神经阻滞：双侧坐骨棘水平0.25%罗哌卡因各5ml，患者自诉疼痛明显缓解 超声引导下阴部神经标准射频治疗：75，120s 术后患者疼痛消失，但出现肛门收缩无力，阴茎麻木，可耐受,病例三,70岁女性，臀部疼痛伴右下肢麻木2周，影响行走 体查：梨状肌压痛（+），直腿抬高（+），4字征（+） 初步诊断：梨状肌综合征 超声引导下给予梨状肌下阻滞，患者自诉能好转2-3天，后疼痛仍表现如前，又行 骶管阻滞一次，效果不佳 查腰骶