第十一章_医疗损害责任.ppt

1、侵权法第十一章 医 疗 损 害 责 任,医疗损害责任的概念、归责原则、构成要件、责任承担和抗辩事由；掌握医疗损害责任适用推定过错的情形和医疗侵权的特殊形态 医疗损害责任的特殊形态和抗辩事由 医疗损害责任适用推定过错的情形,重点,难点,新知识点,一、医疗损害责任的概念 医疗损害责任是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过错造成患者人身损害，依法应承担的民事责任。 长期以来，我国的医疗损害纠纷法律制度是由三个“双轨制”构成的二元化结构。 称谓双轨制：医疗事故责任和医疗过错责任 赔偿标准双轨制：分别依据医疗事故处理条例和民法通则、人身损害

2、赔偿司法解释赔偿 责任鉴定双轨制：医疗事故鉴定和医疗过错鉴定 侵权责任法采用医疗损害责任概念，统一了之前的二元化结构，更为科学合理。,二、医疗损害责任的归责原则 从医疗事故、人身损害的二元化统一为医疗损害责任的过错责任原则 现行侵权法考虑医学科学的复杂性和特殊性，尊重医疗行业的未知性、特异性、专业性，推翻了过去司法实践当中一直实行的过错推定责任原则，认为就其本质而言，医疗损害行为仍然是一般侵权行为，适用过错责任原则，仅在特定情形下（第58条和59条），根据法律的明确规定适用过错推定责任原则和无过错责任原则。,三、医疗损害责任的构成要件 （一）医疗机构和医务人员对患者的诊疗行为 患者不仅指病人，

3、应扩大解释为医疗服务接受者 医疗机构是指依法取得医疗机构执业许可证的各类机构。 医务人员是广义的概念，指医生、护士、药剂人员、检验化验人员等在医院中提供相关服务的人员和管理者。 诊疗行为是指医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤管理等维护患者生命健康所必须的活动的总和。 医疗机构对于医务人员在诊疗活动中的过错承担替代责任。,（二）患者在诊疗活动中遭受损害 生命权 健康权和身体权 知情同意权 第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当

4、及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 隐私权 第六十二条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。,充分知情权,自行决定权,（三）医疗机构或医务人员有过错 医疗行为是否存在过错是以“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”作为判断标准的 尽到诊疗义务的一个重要依据，是诊疗行为符合法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的有关要求,没有违反诊疗常规，是否也有过错？,所谓“当时的医疗水平”， 是指医务人员在进行医疗行为时， 其学识、注意程度、技术及态度均应符合同一时期具有一般医疗专业水平的医务人员在同一情况下所应遵循的

5、标准，也就是看是不是其他的医务人员一般都不会犯这种错误。因此，对于诊疗义务可以理解为一般情况下医务人员可以尽到的，通过谨慎的作为或者不作为避免患者受到损害的义务。,判断何为“当时的医疗水平”，特殊情形下应当考虑以下因素： 第一、医疗条件。医疗条件与治疗能力密切相关，综合性大医院往往技术先进、设施齐全、人才丰富，而小医院在设备、技术、人才等方面都与综合性大医院相差甚远，其治疗能力和医疗技术水平相差悬殊，在认定过失时必须考虑到医疗条件对医疗行为产生的影响。 第二、医疗水准。医疗水准可分为“学术上的医疗水准”和“实践中的医疗水准”。前者为研究水准被学术界所认可，后者为经验水准，属普遍实施的技术。判断

6、医生是否履行注意义务的基准应当以实践中的医疗水准为依据,第三、医疗的地域因素。落后地区在资金、技术、人才、药品等方面都不同程度的落后于经济发达地区，故而经济发达地区与经济落后地区在医疗水平上存在差异。落后地区受到当地种种不利因素的影响，医疗技术水平不可能达到发达地区的水平。判断医疗过失应结合该地区具体情况认定，依据该地区的标准进行判断。 第四、医疗的专门性因素。从专业分工的角度，专科医师对其专门领域内的注意义务标准要高于一般医师的注意义务，而对其专业领域之外的医疗行为，其注意义务不能等同于该领域的专门医生，法律应结合该医生的具体情况加以衡量。法律对某领域内的专门医生所要求的注意义务以该领域的一

7、般医疗水准为判断标准，如果医生因医疗技术水平低于该领域的一般水准而对该患者造成损害时，可认定医生存在过失。,法律推定过错情形： 侵权责任法第58条：患者有损害，因下列情 形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关 诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，是医疗机构存在过错的表面证据，并且是一种很强的表面证据，因此，本条规定这种情形下推定存在过错。但医务人员有过错与违反法律、行政法规、规章以及诊疗规范的规定毕竟不是等同的概念。 例如，遇有抢救危急患者等特

8、殊情况，医务人员可能采取不太合规范的行为，但如果证明在当时情况下该行为是合理的，就可以认定医疗机构没有过错。 内容反映了医疗机构的恶意， 使患者难于取得与医疗纠纷有关的证据资料， 上述两种情况出现，这时再让患者举证已不合理。因此，推定医疗机构有过错。,关于病历资料的制作、保管及查阅复制： 病历资料是医疗纠纷中最重要的证据，它是证明伤害和医事诉讼案件主体的重要证据，也是法医临床学鉴定的重要证据资料。 侵权责任法第61条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 病历资料范围：客观性病历资料 查阅复制权利主

9、体（1）患者本人或其代理人 （2）死亡患者近亲属或其代理人（3）保险机构,需要说明的是，医疗过错的推定并不等于医疗过错的认定，医方仍然可以就自己的医疗行为不存在过错进行反证。患者也依然要承担相应的举证责任，主要是： 患者首先要完成初步证明有医疗损害 医疗机构存在上述三种情况， 不需要举证医疗机构医务人员有过错，,（四）诊疗行为与损害后果之间的因果关系 需要就医疗过错与患者损害后果存在因果关系承担证明责任，患者可以通过申请医疗过错鉴定的形式由临床医学专家帮助完成因果关系的举证。,四、医疗损害责任的特殊形态 （一）侵害知情同意权 侵权责任法第55条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗

10、措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,向谁说明,说明什么,说明形式,患者或近亲属,病情和医疗措施,特殊情形的书面同意,紧急情况下患者知情同意权的行使 患者和家属的意见不一致时， 患者或家属不表态时， 患者不清醒家属决定不利于患者 医生应当怎么办？这实际涉及一个“特别干预权”的问题(如为了公共利益的强制治疗行为),生命权大？法律大？ 医生能否不按家属意见，自行决定抢救？ 法律责任谁承担？ 朝

11、阳医院李丽云事件,出现的情况：,（2）、患者本人清醒状态下拒绝或放弃抢救和治疗，经医院详细告知其可能出现的后果后，一般情况下，经患者签字应当尊重其本人决定。,对于病情危重、必须实施某项抢救措施才有机会挽救生命或保全肢体的患者: 其家属或关系人经各方反复劝解仍放弃或拒绝 医疗机构可组织医学和法律专家或委托第三方组织 对实施和决定抢救是否对患者有利 以及家属或关系人的拒绝或放弃决定 是否有损患者本人生命利益进行判断并作出明确决定 记录在案 医疗机构可按此决定采取相关抢救措施,救治生命需要 （1）、病情危重，患者生命面危险； （2）、有积极治疗的必要,即有治疗价值，及时实施手术或特殊治疗或检查能够挽

12、救患者生命； （3）、选择的治疗方案是唯一性，该治疗方案包括的手术、特殊检查、特殊治疗是唯一可能有效的治疗措施，没有可以替代的其他治疗措施； （4）、急迫性，该手术、特殊检查、特殊治疗必须争分夺秒进行，没有时间等待争取患者或者代理人同意，不紧急处理只能放任患者在短时间内死亡。 救治生命需要即危重性、必要性、唯一性、急迫性。,如遇紧急情况，危及患者生命没有时间组织相关医学和法律专家或委托第三方判断的时候，由救治医疗机构决定是否实施抢救措施。,（二）侵犯患者的隐私权 侵权责任法第62条规定：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承

13、担侵权责任。 隐私 医疗机构和医务人员保密义务的来源-特殊的信赖关系 侵害隐私权的行为 -泄露患者隐私 -未经患者同意公开其病历资料,（三）医疗产品致害 侵权责任法第59条规定：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 药品、消毒药剂、医疗器械 不合格的血液及血液制品,六、医疗损害责任的承担 （一）医疗损害的责任主体 医疗机构 医疗产品的生产者 血液的提供者(血站),（二）医疗损害的权利主体 受害人 受害人死亡后

14、其权利承受人,（三）医疗损害责任的减免规则 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗（医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任） 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理的诊疗义务 须处于抢救生命垂危的患者等紧急情况下 尽到合理的诊疗义务 限于当时的医疗水平难以诊疗 不以治愈为判断标准,如何判断何为“合理诊疗义务”， 要考虑到在紧急情况下，患者生命危在旦夕，抢救时间紧迫，医务人员对患者的病情及病状无法作详细的检查、观察、诊断，难以要求医生具有与平常状态下一样的思考时间、判断能力和预见能力。 对于这种情况，法律对医生在注意程度上的要求相对低于一般医疗时的情形。但是，由于医疗行为直接关系到患者的生命健康权，在紧急情况下实施的紧急救治措施，医务人员仍应尽到合理诊疗的注意义务。一是对患者伤病的准确诊断，如情况紧急，应当在采取控制患者伤病恶化的紧急措施后，再作进一步地诊断和治疗；二是治疗措施和治疗用药的适当、合理；三是谨慎履行说明告知义务，紧急情况下，如果事前告知不可行，那么采取紧急救治措施后仍应履行该项义务；四是将紧急救治措施对患者造成的损害控制在合理限度之内。,2007年11月21日下午点左右，一名孕妇因难产生命垂危被其丈夫送至北京朝阳医院，面对身无分文的孕妇，医院决定免费入院治疗，而其同来的丈夫却拒绝在医院的剖腹产手术同意书上签字，