围术期急性疼痛管理

1、刘有财，包头医学院第一附属医院骨科4科，围手术期急性疼痛管理。国际疼痛研究学会将疼痛定义为由组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。急性疼痛是由组织损伤引起的行为和生理的改变，时间一般少于7天。定义、疼痛分类、急性疼痛(通常短于3个月)、外伤、手术引起的疼痛；慢性疼痛在有害刺激后仍会复发或持续超过36个月的疼痛。综上所述，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸和血压之后的第五生命体征，在当今国际医学领域受到越来越多的关注。国际疼痛协会(Inter-annual Pain Association)已决定“世界止痛日”，并提出“止痛是患者的基本权利，世卫组织已提出止痛是患者的基本权利。调查显示，手

2、术后中重度疼痛的发生率为70%，但大部分患者没有得到充分的治疗。造成这种情况的原因包括：对疼痛的理解不足，疼痛治疗和治疗费用的个体差异。随着对疼痛机制的研究，各种不同机制的镇痛药物和技术被应用于临床，但术后急性疼痛的情况并未得到明显改善。相反，关于各种镇痛技术和药物的副作用的报道越来越多。疼痛的危害，疼痛是伤害性疼痛，也是临床上最常见、最迫切的急性疼痛。术后疼痛可能是患者一生中经历的最剧烈的疼痛，也是患者围手术期的主要疼痛。术后疼痛控制不佳是慢性疼痛发展的危险因素之一，可导致关节僵硬和肌肉萎缩；疼痛会导致心率加快，血压升高。它还会导致咳嗽，这种咳嗽不能或不敢变强，不利于呼吸道分泌物的排出，并可

3、导致肺部感染等并发症；导致胃肠蠕动减少和胃肠功能恢复延迟；长期卧床休息、活动减少和大剂量中枢镇痛药物可能会削弱尿道和膀胱肌肉的运动，并导致尿潴留；引起肌肉紧张，肌肉痉挛，限制身体活动，促进深静脉血栓形成；它会导致失眠、焦虑、恐慌、无助、忧郁、不满、过敏、沮丧和抑郁。疼痛危害，疼痛评估工具，1。数字评级量表，NRS)，2。黄贝克面部表情得分3。视觉模拟秤(VAS) 4。言语描述量表，VDS)等。数字计分法，是一种简单易行、概念清晰的计分方法，适用于实验室和大型实验室。为了最小的方便，我做了一个乌尔阿姆科劳尼斯的简单练习，面部表情评分法，洛雷姆伊普桑多洛西塔梅，康塞尔阿迪辛埃利特，他做了一个很好的

4、临时实验。最少静脉注射，快速运动，视觉模拟量表，书面描述评分法，1)非药物疗法，2)药物疗法，疼痛疗法，局部冷疗如冰敷是最常用的物理治疗方法之一。其原理是利用低于人体体温的物质作用于局部皮肤，从而收缩小血管，降低基础代谢率，减缓局部血液循环，降低血管通透性，从而达到冷却其他镇痛器械，如针灸、按摩、拔罐、气功、声、光、电、磁、热等。西方现代科学产生的记录，可以在一定程度上减轻痛苦。阿片类镇痛药，可作用于周围神经、脊髓背角感觉神经元、大脑和脑干的疼痛中枢等。并起到抑制疼痛的作用。可待因、右旋丙氧基和羟考酮为弱阿片类药物，吗啡、芬太尼、美沙酮和度冷丁为强阿片类药物，是我国术后镇痛的主要药物。阿片类药

5、物虽然镇痛作用强，但其不良反应严重，可引起精神错乱(幻觉)、恶心呕吐、胃排空延迟、便秘、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等症状。当镇痛作用消失时，其不良反应仍可能存在，这与阿片类药物对外周阿片受体的作用有关。此外，如果使用不当，这种药物会上瘾。阿片类镇痛药治疗慢性疼痛的首选阿片类药物是非侵入性给药(口服、透皮给药等)。)，无创给药的镇痛效果不佳，或者在骨科临床中，当出现外科手术和外伤等急性剧烈疼痛时，也常用肌内注射、静脉给药、硬膜外给药和PCA给药。阿片类镇痛药，局麻药局麻药用于围手术期镇痛治疗，主要通过作用于神经干或神经末梢周围，暂时、完全和可逆地阻断周围神经冲动的产生和由有害刺激引起的向中枢神经

6、系统的传递，从而使局部疼痛暂时消失，从而防止中枢神经系统被致敏和病理性重塑。主要药物包括布比卡因和罗哌卡因。其次，局麻药和非甾体抗炎药主要抑制环氧化酶(COX)的活性，减少花生四烯酸产生前列环素、前列腺素和血栓素A(TXA2)，从而影响相应靶点达到镇痛作用。环氧化酶有两种同工酶：COX1和COX2。非甾体抗炎药的镇痛机制与抑制COX2活性有关，而其不良反应往往是由COX1受体的阻断引起的。3.非甾体抗炎药，3。非甾体抗炎药、传统非甾体抗炎药(如双氯芬酸、美洛昔康、布洛芬等。)能同时抑制COX1和COX2，不良反应大，不适合作为围手术期镇痛药物；选择性COX2抑制剂(如塞来昔布)对COX1无抑制

7、或轻度抑制，对血栓素A2影响小，不良反应少，镇痛效果好，已成为临床医生的普遍选择。目前，COX2抑制剂主要是口服西乐葆和静脉滴注。类固醇药物主要用于类固醇激素辅助镇痛的临床应用，可改善毛细血管通透性，抑制炎症因子，减少对机体的损伤，减少阿片类药物和不良反应，促进术后康复。同时，局部应用小剂量糖皮质激素不会影响伤口愈合，增加感染的机会。常用的皮质类固醇包括甲基强的松龙和地塞米松。1、根据世界卫生组织类固醇药物三步治疗指南，坚持口服、及时给药、分步给药、个体化给药，密切观察给药效果、不良反应的发生情况，并及时处理。先发性镇痛是指在伤害性刺激发生前进行镇痛治疗，明显降低外周和中枢的敏感性，从而减少术

8、后疼痛和镇痛药物的用量。3.多模式镇痛结合不同类型药物的优势，通过协同/叠加效应，可以减少各种镇痛药物的用量，提高疼痛的疗效，减少副作用和毒副作用。4个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反应不同。因此，镇痛方法因人而异，不应采用固定药物方案。应该注意像儿童和老人这样的特殊人群。个体化镇痛的最终目标是用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。骨科围手术期镇痛的具体措施，骨科术后疼痛往往是严重的。除了一般的非侵入性给药(口服给药、透皮给药、粘膜给药等)。)、肌肉注射和静脉滴注、神经阻滞、手术部位的局部浸润、硬膜外给药和PCA给药也常用于骨科。神经阻滞镇痛是围手术期镇痛的一种常用方法，神经阻滞是在神经干、神经

9、丛和神经节周围注射局部麻醉剂，阻断交感神经、感觉神经和运动神经的信号传导，阻断疼痛传导和放松肌肉。神经阻滞镇痛的优点是起效快，阻止局部疼痛信号传递到穴位神经阻滞镇痛神经阻滞和手术部位局部浸润镇痛是目前人工关节置换术中常用的镇痛方法之一，因其镇痛效果好、不良反应少、操作简单而被广泛应用于临床。罗哌卡因、吗啡、肾上腺素(11 000)和无菌生理盐水配制成100 ml鸡尾酒混合镇痛液，渗透到膝关节、髋关节囊和切口，镇痛效果确切，不良反应少。(2)手术部位局部浸润镇痛硬膜外镇痛是通过硬膜外腔给予局部麻醉药和镇痛药，阻断脊神经后根、罗哌卡因2支、左旋布比卡因4支和100毫升生理盐水的感觉神经冲动传导；(

10、3)硬膜外镇痛，用100毫升生理盐水阻断舒芬太尼2-3支和托烷司琼2支。速度为2ML/小时。(4)静脉镇痛(PCIA)。传统的术后个体化镇痛方式单一，药物单独使用，不良反应大，并发症多。目前，围手术期多模式镇痛涵盖了超前镇痛的概念，已被临床广泛认可。严旭安等在国内对全膝关节置换术围手术期多模式和超前镇痛进行了研究，发现口服塞来昔布和对乙酰氨基酚曲马多多模式镇痛方案联合术中关节腔局部注射鸡尾酒镇痛合剂可明显减轻术后早期静息痛和膝关节活动痛，加快患肢术后功能恢复，减少术后麻醉性镇痛药的使用，减少术后麻醉药物引起的不良反应。多模式镇痛、翁文杰等研究表明，术前口服西乐葆和美司他林，手术切口和/或关节内注射罗哌卡因、吗啡、甲基强的松龙和肾上腺素组成的混合镇痛液，术后口服西乐葆、美司他林、泰诺或百福宁，具有互补机制和协同镇痛作用，可在科室主任和护士长的带领下，减少各种镇痛药物的用量，最大限度地减少术后并发症。 加强整个组织管理的权威性，一方面保证各项计划的实施，另一方面增加患者对疼痛干预的信心； 一个由整形外科医生、护士、病人和他们的家人组成的团队一起参与了进来。骨科围手