心血管病药物治疗合理应用

1、心血管病药物的合理应用,北京安贞医院心内科 吴 学 思,中国各种心脑血管疾病死亡人数,(1991-2000年全国疾病监测系统资料),259240,1394971,514749,237098,81852,0,2,4,6,8,10,12,14,16,风心病,高血压,冠心病,脑血管病,其它,(10万),中国心血管病报告2005. 卫生部心血管病防治研究中心,死亡人数,高血压药物治疗,血压每升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍*,*个体年龄 40-69 岁, 最低血压 BP 115/75 mm Hg. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.,

2、CV死亡 风险,收缩压/舒张压 (mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,2007 ESH/ESC再次明确,高血压治疗的主要目标是 最大程度减少心血管疾病的长期总体危险性,所有高血压患者的血压至少应降至140/90mmHg， 若患者能够耐受，还应降至更低水平。,对于糖尿病和高/极高危患者，如具有下列相关临床情况： 卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压控制的目标至少应130/80mmHg。,即使联合治疗，SBP降至140 mmHg仍可能有一定的难度，若目标血压为 130mmHg，则难度更大。此外，对于老年人、糖尿病以及总体

3、上具有心血管损害的患者，降压达标也同样存在一定的难度。,对于患有明确心血管合并症或肾脏病变的患者，即使血压处于高血压前期的范围，应该立即进行药物治疗以降低患者心血管事件的风险。,中国指南的降压目标,2007年欧洲高血压指南降压药物的选择,降压治疗的主要获益源自降低血压本身 大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标 五大类降压药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗： 噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 受体阻滞剂 注：受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病危险的患者,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De B

4、acker, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,降压药的绝对和相对禁忌证,2007年 ESH/ESC高血压指南 -首选降压药,左室肥厚 - 糖尿病, 代谢综合症 - 心功能不全, 蛋白尿 - 心梗史 - 房颤 - 脑卒中史 - 心绞痛 - 无症状动脉硬化 -,CCB, ARB, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB B-B, ACEI, ARB ARB, ACEI 任何降压药 B-B, CCB CCB, ACEI,中国高血压人群的临床特点,最主要的心血管危险是脑卒中 高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高

5、密切有关 老年人占的比例很高 约1/10男性患者有嗜酒行为,我国人群食盐摄入量严重超标,北方: 每人每天约 12-18g 南方:每人每天约 7-8g1,WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g 6,6.Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris, France,1.中国高血压指南2005,仅供内部学习使用,钙拮抗剂治疗高血压的长处,老年患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用 在嗜酒的患者有显著降压作用 适用于合并外周血管病患者 抗动脉粥样硬化作用 无绝对禁忌症 我国有大量的

6、临床研究证据,CCB的联用地位依然稳固,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,ACE抑制剂,难治性高血压之原因,治疗方案依从性差 改变生活方式失败 -体重增加 -大量酒精摄入（酗酒） 持续服用升压药物（甘草片、可卡因、糖皮质激素、非甾体类抗炎药

7、） 阻塞型睡眠呼吸暂停 未察觉的继发性原因 不可逆或几乎不可逆的器官损害 以下原因所致的容量负荷过重 -利尿剂治疗不足 进行性肾功能不全 -高盐摄入 醛固酮增多症,高血压防治的基本理念,高血压是可控的，大多数需长期治疗 降压治疗必要性- 降低脑卒中及心脏病风险 根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施 长期平稳有效控制血压 降压治疗要达标 控制相关的危险因素：超重/肥胖，高盐饮食，过量饮酒，精神紧张,慢性左心衰竭用药,50年策略改变,短期血液动力学/药理学措施 长期的、修复性的策略 目的: 改变衰竭心脏的生物学性质 治疗目标：防止和延缓心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率 和住院率,收缩期心力衰竭的诊

8、断,左心室增大、左心室收缩期容量增加及LVEF40% 有基础心脏病的病史、症状及体征 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACEARB -受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）,利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位 利尿剂更快地缓解心力衰竭症状, 利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物, 单一利尿剂不能保持长期临床稳定,利尿剂的选择,轻度液体潴留而肾功能正常 伴有高血压者,明显液体潴留 伴有肾功能受损,噻嗪类 （100mg达最大效应）,襻利尿剂 （心衰首选 剂量与效应呈线形关系）,长期维持, 监测体重,一旦病情控制（肺部啰音消失、水

9、肿消退、体重稳定）, 即以最小有效量长期维持。 在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（类，B级） 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（类，C级）。,合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一, 用量不足 液体潴留，降低ACE反应； 增加使用-受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量 血容量不足 低血压 肾功能不全,ACE抑制剂 -仍是治疗心力衰竭的基石，对此全球已达成明确共识，在各指南中均为IA类推荐,适应证, 所有左心室收缩功能不全（LVEF40%） 除非有禁忌证或不能耐受 包括无症状者 体液潴留者应与利尿剂合用,禁忌证, 对ACE曾有致命性不良

10、反应 妊娠妇女 须慎用 双侧肾动脉狭窄 肌酐水平显著升高（225.2mol/L) 高血钾症（5.5mmol/L) 低血压,应用方法（一）, 起始剂量和递增方法 从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量 剂量调整快慢取决于个人 目标剂量和最大耐受剂量 尽早合用-B 较单药加量效更佳,常用ACEI的参考剂量,注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南, 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,“不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后射血分数降低，不能耐受ACEI的病人， 应使用ARB” -上升为类建议 反映了ARB在 CHF 治疗中循证医学证据的进展，使不耐受 ACEI 的心衰患者也能得到充分有效的生物学治疗 这与欧

11、美指南一致。,心衰中有循证证据的-阻滞剂,受体阻滞剂,再次明确肯定阻滞剂在CHF治疗中的不可取代的一线位置，（IA类） -B 长期治疗能改善临床情况、左室功能、心室重塑 在标准治疗（利尿剂、ACEI等）基础上又提高生存率34%-35% 是唯一有效降低猝死率（41%-45%）的药物,-受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点, 所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA、级，LVEF40%,病情稳定 告知患者 不用于急性心衰 NYHA 级者，病情稳定，严密监护 应在利尿剂(和ACE)基础上,-受体阻滞剂的禁忌证, 支气管痉挛性疾病； 心动过缓（心率60次/min）； 二度及以上房室传导阻滞； 有明显液体潴留，需大量

12、利尿者，暂时不能应用,-受体阻滞剂的起始和维持, 起始治疗前病情已稳定 从极小剂量开始，逐渐增加（滴定使用） 初始剂量 靶剂量 美托洛尔 12.5mg/d 150-200mg/d 比索洛尔 1.25mg/d 10mg/d 卡维地洛 3.125mg Bid 25mg Bid 达最大耐受量或目标剂量后长期维持,醛固酮受体拮抗剂,I类推荐的适应症：“中、重度心衰， 、级患者；及AMI后并发心衰患者” 必须权衡其利弊，指出“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处” 心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂 其剂量不宜过大，如“螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂

13、量20mg/d，有时也可隔日给与”,地高辛是重要辅助治疗,不属于生物学治疗范畴，对死亡率影响呈中性 较重要的辅助治疗用于改善临床症状，减少心衰的住院率，尤其心衰伴有快速心室率的房颤动患者 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并快速室率的心房颤动 本次指南补充指出：AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛,钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点,可以预防心衰(高血压及心肌缺血者) 但不宜用于治疗心力衰竭 只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFT）有临床试验显示长期用药的安全性，但不提高生存率,cAMP正性肌力药的静脉应用, 不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药 适应证

14、： 心脏移植前的终末期心衰 心脏手术后的急性心力衰竭 难治性心力衰竭 短期应用35天 多巴酚丁胺：25g kg-1 min -1 ; 米力农：50g/kg,继以0.3750.75gkg- 1min -1,心力衰竭伴心律失常的治疗要点, 无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常 血液动力学不稳定者，应予治疗 类抗心律失常药不宜用 心衰时只能用胺碘酮, 不增加死亡率 去除致心律失常的原因,心力衰竭一般治疗（三）, 改善生活方式 饮食宜低脂、低盐 每日称体重以早期发现液体潴留 动态运动（如步行） 避免作用力的等长运动,心力衰竭一般治疗（四）, 不推荐应用营养制剂或激素治疗 注意避免应用

15、的药物 非甾体类抗炎药（消炎痛） 类抗心律失常药 大多数钙拮抗剂,中国成人血脂异常防治,血脂异常的临床分型,降低,低高密度脂蛋白血症,b、 、,增高,增高,混合型高脂血症,、,增高,高甘油三酯血症,a,增高,高胆固醇血症,WHO表型,HDL-C,TG,TC,分型,我国人群的血脂合适水平,40,1.04,降低,200,2.26,60,1.55,160,4.14,240,6.19,升高,150-199,1.7-2.26,130-159,3.37-4.14,200-239,5.18-6.19,边缘升高,150,1.76,130,3.37,200,5.18,合适范围,TG mg/dL,TG mmol/

16、L,HDL-C mg/dL,HDL-C mmol/L,LDL-C mg/dL,LDL-C mmol/L,TC mg/dL,TC mmol/L,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.11),TC 160(4.14),TC 120(3.11),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),

17、高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.37),LDL-C160(4.14),LDL-C 130(3.37),TC 200(5.18),TC 240（6.22）,TC 200(5.18),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.22),TC270(6.99),TC240(6.22),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,调脂药物治疗,他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他: 普罗布考, -3脂肪酸,

18、他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定12年坚持探索的循证历程,现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)*,* 估计LDL-C降低数据来自各药说明书,安全有效推广应用他汀,指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低LDL-C达30-40% -选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,他汀以外的调脂药物,贝特类-非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐 烟酸类烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯胺,

19、考来替泊 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 其他 -3脂肪酸 普罗布考,调脂药物联合应用,他汀与依折麦布 他汀与贝特 他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂 他汀与 -3脂肪酸,抗心律失常药物现状,抗心律失常药物现状,(1) 没有突破性新药 (2) 现常用AADs 与20年前相似 (3) 至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AAD (4) 抗心律失常作用与促心律失常几乎并存 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰),抗心律失常药物,类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（动作电位时间APD ） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD） 类：-B 类：K+通道阻滞剂-胺碘酮

20、,索他洛尔 类：CCB- 异博定,硫氮唑酮,早搏治疗原则,(1) 多数不必应用AADs，常选BBs/非地平 CCB (2) 治疗对象 频发房早诱发室上速、AF者 室早诱发室速、室颤者 长QT间期基础上早搏 多形性室早 构成症状的早搏 (3) 各种AAD初起都有效，没有证明过某种AAD优于某种 AAD,室性期前收缩的处理（1）,无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除诱因为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主,室性期前收缩的处理（2）,需要紧急处理的室性期前收缩： 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发

21、室性期前收缩 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）,室性期前收缩的处理（3）,慢性器质性心脏病 治疗基础疾病（高血压，甲亢，心衰，冠心病） -受体阻滞剂 乙胺碘呋酮 急性心肌缺血 改善缺血状况 -受体阻滞剂 利多卡因 或其它抗心律失常药物,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 4. 电复律 5. 药物预防发作 6. 治愈：RFCA,治疗观念改变,(1) 心律失常治疗目的 减少心律失常，提高生存率 (2) 衡量利弊得失选药 危及生命的-选药有效性放在首位 不危机