压疮的应急预案及流程.ppt

1、、压疮应急方案和流程、神经内科、一、压疮定义、二、压疮分期、三、压疮风险评估和报告制度、四、压疮管理要求、五、压疮应急方案和流程，一、压疮定义，压疮是指局部组织长时间压迫，血液循环障碍、局部缺血、缺氧、营养不良的软组织的褥疮也称为褥疮，容易发生在骶骨尾部、坐骨结节、大腿骨大转子、脚后跟部等骨突出的部位。 常见于麻痹和长期卧床不起的患者。 二、压疮分期、1、淤血红润期为压疮初期。 局部皮肤受到压迫，出现暂时性血液循环障碍，出现红肿、热、麻木或触痛，本期皮肤表面无破损，变化可逆。 2、炎症性浸润期红肿的部位持续被压迫，血液循环不能改善，静脉回流被阻碍，被压迫的部位因淤血而呈紫红色，有皮下硬节和水疱

2、形成。 水疱破裂后，可见湿润的创面，患者感到疼痛。 3、溃疡期静脉血回流严重阻碍，局部淤血形成血栓，组织缺血，缺氧。 轻度表皮水疱破裂后，出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，形成溃疡的重症者坏死组织发黑，脓性分泌物增加，有臭味，扩散到深部，到达骨头，进而重症者还出现脓毒败血症。 4、可疑深部组织损伤期深度不明，局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或血疱。 伴有疼痛、局部僵硬的结、发烧和凉爽等表现。 即使受到可能会以薄痂复盖的方式发展的最好的治疗，也有可能迅速发展为深层组织的崩溃。 5、分不开：全层缺损或组织全层缺损深度未知，全层缺损，伤口被腐肉(黄色、褐色、灰色或褐色)和/或焦痂(褐色、褐色或黑色)复

3、盖。 要想测量伤口的真正深度，必须彻底清新，才能分割。 三、压疮风险评估和报告制度，一、压疮发生或带入时，科应及时登记并报告压疮评估和护理措施表，立即找出原因，制定护理措施。 2、医院外带压疮的患者应立即向护士长报告，与家人联系签字，记录护理记录，24小时内向科护士长报告。 科护士长立即安排诊察，检查后已在压疮评估和护理措施表上签字确认。 如有争论、疑难病症及特殊病例，科护士长诊断后，根据需要决定是否委托护理部就诊。 3、对转入其他科室的压疮患者，应在课间交接记录，双方签字确认。 详细记录压疮的发生部位、面积、等级等。 4、新住院患者的压疮评估要求：对以下新住院患者，护士必须立即使用压疮危险因

4、素评估表进行评估，筛选高危人群重点预防： (1)年龄60岁，连续卧床时间3d，且需要别人协助翻身(2)营养不良患者：血清蛋白质为30g/L。 (3)意识障碍的患者(4)大便和排尿失禁的患者。 (5)偏瘫/截瘫/四肢麻痹等身体移动障碍者。 (6)有有压疮危险的其他特殊患者。 5、住院患者压疮容易患病、压疮容易恶化(院内、院外)的评价要求：根据患者的病情，护士使用压疮危险因素量表进行动态评价，并制作相关记录。 (1)评分1)1518分，提示轻度危险，与家人联系，记录护理记录，立即向病房护士长报告。 (评分13-14分，提示中度危险，与家人签字，做好相关记录，立即向病房护士长报告。 (3)评分10-

5、12分，提示高危险性，与家人签字，做好记录，24小时内向科护士长报告，科护士长立即安排会议，有争议、纠纷及特殊病例时，科护士长在会议后，根据需要向医院护士部开会满足了“免不了压疮”申报的基本条件，科室可以根据患者的病情申报“免不了压疮”。(4)评分9分，提示极度危险，与家人联系签名，立即向科护士长、护理部质量管理员(5)通知压疮危险因素评分12分，护士应每周进行压疮危险因素的动态评价，患者的病情变化随时重新评估，记录和交接。 四、对于压疮管理要求，一、压疮评分总分为18分，提示患者有压疮高危险，与患者和家属及时联系，在评价书上签字，同时制作护理记录，在患者床旁标示“防压疮”，警告患者有压疮高危

6、险。 2、住院期间发生的压疮，科室应立即致电管理护理质量的护理部老师和科室护士长，在班上已经填写压疮评价和护理措施表，同时科室应立即采取积极的有效措施，防止压疮恶化。 患者出院/转科/死亡时，患者/家属签字的评价表附加在护理记录书上后，被保存在病例中。 3、住院期间未申报压疮，但院内发生压疮的科室要记录护理不良事件的记录，其定性由护理部讨论决定。 4、隐藏对不报告者的管理：发生院内压疮而有意隐瞒不报告者的，按三六三医院护士量化考核规定进行管理。 5、对送入医院外的压疮患者，科室应当立即填写压疮的评估和护理措施表。 制定科学合理的治疗护理措施，积极治疗压疮。 然后动态评价压疮评价，立即调整治疗护理方案。 五、发生压疮的应急方案和流程，一、住院患者必须定期检查皮肤，进行皮肤的护理。 2、住院患者使用压疮危险因素量表进行首次评价，筛选高危人群重点预防。 3、住院期间申请痤疮后，发生痤疮是不可避免的。 科应立即致电护理部和科护士长，在班内填写痤疮评估和护理措施表，同时科应立即积极采取有效措施，防止痤疮恶化。 4、住院期间未申请压疮，但院内发生压疮的科室要记录护理不良事件的记录，其定性由医院护理部