腹部损伤、肛门直肠疾病---杨烈(2014.10.28).pptx

1、华西医院.胃肠外科中心 杨烈 副教授,腹 部 损 伤,腹部损伤（abdominal injury） 平时和战时的致死性损伤：第3位 平时约占各种损伤的0.4%1. 8 % 在战时约占5%7% 在严重多发伤中高达36% 很高的并发症率及死亡率。,分类,病因,开放性损伤：锐器、枪弹、爆炸。 常见受损器官依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管,闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢。 常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜,临床表现,单纯腹壁损伤 症状、体征较轻: 受伤部位疼痛 局限性腹壁肿胀 压痛、皮下瘀斑,可以有假性的腹膜刺激征表现-注意鉴别,临床表现,实质器官及血管损伤主要为腹腔内出血的临床表

2、现： 症状：腹痛、心慌 查体： 面色苍白、脉率加快, 严重时脉搏微弱，血压不稳 腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱 腹腔包块：肝脾包膜下、肠系膜、网膜血肿 CT、B超： 腹膜积液、腹膜后或包膜下血肿、器官损伤表现,临床表现,空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性腹膜炎。 腹痛、腹胀、心慌 腹膜刺激征：胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻 气腹征、感染性休克 睾丸疼痛 阴囊血肿 阴茎异常勃起 ,腹膜后器官破裂 (如:十二指肠破裂),诊 断,主要依据：受伤过程和检查体征、CT 紧急时在采集病史和查体的同时进行抢救 注意诊断： 内脏多发损伤、腹部外器官损伤,开放性损伤的诊断要鉴别是否有穿透伤。 注

3、意事项： 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线； 高速投射武器损伤可因冲击效应损伤腹内脏器； 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。,闭合性损伤的诊断要点： 1、有无内脏器官损伤 2、什么脏器受到损伤 3、是否有多发性损伤,从症状、体征判断是否有内脏器损伤： 1、持续甚至进行性腹部剧痛 2、便血、呕血或尿血 3、早期出现休克征象 4、腹膜刺激征 5、气腹表现 6、移动性浊音 7、直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血,从症状、体征判断损伤的脏器： 呕血、便血、气腹、粪臭味穿刺液胃肠道 排尿困难、血尿、外阴、会阴牵涉痛泌尿系 膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）肝、脾

4、下位肋骨骨折肝、脾 骨盆骨折直肠、膀胱、尿道,辅助检查： 腹腔穿刺 诊断性腹腔灌洗 超声检查 腹部增强CT,诊断困难时的处理动态观察 心电监测：血压、心率、氧饱和度 动态监测血常规：每3060分钟 重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术 密切观察：腹部体征及全身情况 腹腔镜或剖腹探查：对于不能明确，而进行性加重者,同时与家属充分沟通！,剖腹探查指证：病情加重！ 腹痛、腹胀进行性加重，出现胃肠出血或加重 全身情况有恶化趋势：心率加快, 血压下降, 意识差 腹膜刺激征加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失，腹部膨隆或加重 红细胞计数进行性下降 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化,积极、果断、快速,进行系

5、统、有序的探查 探查顺序如下：,最可疑受损的器官 肝、脾、膈肌 胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜 胃后壁、胰腺 十二指肠二、三、四段,先处理出血性损伤, 后处理穿破性损伤 出血部位判断：受伤病史 凝血块集中处 先处理污染重的损伤, 后处理污染轻的损伤,剖腹探查术-处理原则:,损伤控制性外科原则(Damagecontrolsurgery, DCS),损伤控制性外科原则(DCS): 救治严重损伤的危重病人时 早期-仅施行简化的急救手术 病情稳定后-再施行确定性手术,可明显降低严重损伤患者的死亡率,比如, 严重肝损伤患者, 先修补、填塞止血, 以后再行肝叶切除等手术,损伤控制性外科的适应

6、症,术前确定为严重损伤: 损伤积分35分； 多发脏器、血管损伤： 腹部血管严重损伤合并多脏器损伤 脏器损伤合并多灶性出血或多腔隙出血 常规止血法难以控制的出血 器官水肿致胸腔、腹腔不能无张力关闭； “致命三联征”: 严重代谢性酸中毒(pH7.3), 低体温(35), 凝血功能障碍 血流动力学不稳定: 低血压，心跳过速、气促及意识改变,常见内脏损伤的特征和处理,一、脾破裂,脾是腹部内脏最容易受损的器官 脾破裂占腹部闭合性损伤的2040,占腹部开放性损伤10,分类 中央型破裂：破损在脾实质深部。 被膜下破裂：破损在脾实质周边部分。 真性破裂：破损累及被膜(临床上85属于此类)。,原则上均应及时手术

7、探查 脾切除术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；病理脾；野战条件下；可能发生迟发性脾破裂者。 脾修补术：表浅、包膜下破裂、易于修补者。 非手术治疗适应症： 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅,腹腔积血少； 无其它腹腔脏器合并伤者，且生命征稳定；,处 理,二、肝破裂,在各种腹部损伤中约占1520 右肝破裂较左肝发生率高,非手术治疗： 生命征稳定或补充血容量能够稳定 症状、体征轻，腹腔积血少 并无其他腹腔脏器损伤 手术治疗的基本要求：清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流 介入肝动脉栓塞,处理原则：,肝单纯缝合: 适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者 肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制

8、的动脉性出血 肝切除术： 适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者。 纱布块填塞法： 适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术者。,手术方法,单纯缝合,肝动脉结扎,肝切除术,纱布块填塞法,简单修补：裂口小、损伤轻、血供良好 小肠部分切除吻合术： 裂口较大、断裂、肠壁组织挫伤严重； 小段肠管有多处破裂； 肠壁内或系膜缘有大血肿、肠系膜损伤， 影响肠壁血液循环。 小肠造口术：病史超过12小时、腹腔污染严重、肠壁条件差者。,三、小肠破裂,四、结肠破裂,治疗：,肠造口术：经典术式，快速、安全 原则上，对于就诊时间晚，腹腔污染严重的结肠损伤者，仍应以结肠造

9、口, 或结肠修补+回肠/结肠造瘘 结肠造口还纳术一般在造口后23月,一期修补或一期切除吻合：裂口小、腹腔污染轻、肠壁水肿轻、全身情况良好者。应慎重！,肛管直肠疾病,骨盆直肠间隙,坐骨肛管间隙,肛周间隙,直肠后间隙：直肠与骶前筋膜间,直肠肛管周围间隙,直肠肛管检查体位：,肛门视诊： 观察色泽、皮疹、分泌物、脓血、瘘口、肿块等 有助于脓肿、息肉、痔、肛裂、脱垂、肿瘤等的诊断,直肠指检： 1、意义： （1）早期发现直肠癌的意义：我国70%直肠癌可以扪及 （2）对诊断其它肛肠疾病：肛瘘、痔、息肉 （3）对前列腺与妇科疾病的诊断意义 （4）对于腹腔内肿瘤盆底种植、盆腔脓肿的诊断意义,时钟定位（截石位）,

10、直肠指检记录方式：,肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜：,辅助检查： 直肠腔内超声 肛周超声 X线钡灌 CT检查 细胞学与组织学检查,肛周脓肿Perianorectal abscess,= =,肛管腺体,肛管腺体感染 其他途径感染： Crohn 病 汗腺炎 外伤,肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛周脓肿。,肛管直肠周围脓肿类型,粘膜下脓肿,括约肌间脓肿,肛周脓肿,骨盆直肠窝脓肿,高位括约肌间脓肿,坐骨直肠窝脓肿,治疗原则,脓肿形成前 抗生素 局部物理治疗 脓肿形成后，切开引流,肛 瘘Anal fistula,肛瘘: 肛管直肠与肛周皮肤形成的病理性通道 内

11、口-瘘道-外口 大多数继发于肛管直肠周围脓肿. 其他原因: 外伤、结核、肿瘤等,肛 瘘 类 型,括约肌间瘘 最常见 继发于肛周脓肿 属低位瘘,经括约肌间瘘 常见 继发于坐骨直肠脓肿 属高位或低位瘘,经括约肌上瘘 不常见 属高位瘘,经括约肌外瘘 不常见 内口距离齿状线较远 常继发于外伤、Crohn病, 肿瘤,临床表现,持续性肛周脓性液、粪渣、排气 肛周瘙痒 反复肛周脓肿,治 疗,治疗方案由瘘管类型决定 原则: 消除瘘管，避免损伤控便功能. 找到内口是治疗关键： 肛门镜 探针探查 用美兰染色瘘管 X光瘘管造影,瘘管切开术：适用于低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘 瘘管切除术：适用于低位单纯性瘘、

12、 挂线疗法：适用于距肛3-5cm以内、低位或高位单纯性瘘,治疗,内痔（肛垫病理性肥大或下移）,外痔,混合痔,痔 hemorrhoids,痔外静脉丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块,内痔 是肛垫（anal cushions）的病理性肥大和移位。 原因：便秘、慢性感染、久站、体弱、妊娠、酗酒等,肛垫: 位于直肠下端、齿状线以上1.5cm左右的环状海绵样组织带 由窦状静脉、平滑肌、胶原纤维、弹性纤维组成 是人体正常组织结构,内痔分四期 I期：不脱出肛门； II期：脱出肛门，可自行回复； III期：脱出肛门，需手辅助方可还纳； IV期：脱出肛门，不能还纳或还纳后立即脱出

13、,IV期 环状痔,临床特点： 1、内痔常位于左侧、右前、右后三处； 2、无痛、鲜红、便时滴血或手纸见血； 3、肛门肿物：软； 4、疼痛：血栓形成或嵌顿、感染； 5、瘙痒与湿疹； 6、肛镜：暗紫色软块。,左侧,右前,右后,内痔好发部位,治疗原则 （一）一般治疗：去除病因、坐浴、道畅大便、栓剂等。 （二）物理疗法 （三）硬化剂注射治疗：I-III期内痔 （四）胶圈套扎法：II、III期内痔,硬化剂注射治疗,胶圈套扎法,手术治疗,内痔切除术：III-IV期内痔,PPH术（procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH),II-IV期内痔,切除异常增大的痔组织，

14、同时将肛垫上移,血栓性外痔剥离术：,直肠癌Rectal cancer,病因-环境因素+遗传因素,饮食因素：高蛋白、高脂食物能分解不饱和多环烃能致癌 直肠慢性炎症：crohn病、溃疡性结肠炎 癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤） 遗传因素：,分型,大体分型： 1、溃疡型 2、肿块型 3、浸润型,浸润型,肿块型,溃疡型,组织分型： 1、腺癌：管状、乳头状、管状乳头状 2、粘液腺癌 3、印戒细胞癌 4、未分化癌 5、腺鳞癌,印戒细胞癌,UICC第7版结直肠癌TNM分期：,扩散与转移： 直接浸润：向远端肠壁浸润2cm, 不到3的超过2cm; 向近侧肠壁浸润5-8cm;直肠系膜4-5cm

15、淋巴转移：最主要途径 腹膜反折以上: 沿直肠上血管、肠系膜下血管转移； 腹膜反折以下: 主要向上方转移, 同时可以向两侧转移到髂内血管; 极少可以向下转移到腹股沟淋巴结、髂外血管 血行转移：肝脏、肺部、骨髓、脑等 种植转移：腹膜,淋巴转移途径,临床表现 肿瘤出血表现：便血，暗红色，混于大便 直肠刺激症状：大便次数增多，里急后重，肛门坠胀感 肠腔狭窄症状：排便困难，大便变细，梗阻 侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛 晚期：黄疸、腹水、恶液质,诊断,症状、年龄、家族史考虑直肠癌可能 直肠指诊：75%通过指诊即可诊断 大便潜血检查 癌胚抗原CEA 结肠镜检查、病捡-金标准 腹部、胸部增强CT：肿瘤分期

16、,治疗,原则：根据临床分期，制定结合手术、放化疗、化疗的综合治疗方案。,I期：直接手术，术后定期随访； II、III期：先放化疗（口服氟尿嘧啶，同时放疗），休息5-12周，CT评估，行手术治疗；手术后再行化疗； IV期：MDT讨论制定。一般先化疗，再评估手术可能,IV期直肠癌的处理原则（Rectal cancer with synchronous metastasis ）,直肠癌手术原则（Principles of surgery for rectal cancer）,1、于肠系膜下动脉根部清扫区域淋巴结； 2、直肠癌手术应遵循TME原则； 3、中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘4-5cm，低位

17、直肠癌(距肛缘5-7cm)远侧肠壁切除1-2cm、且术中冰冻病检切缘阴性； 4、足量的新辅助放化疗（5 周）后，应在5-12周内手术； 5、淋巴结的检获数应12个，以确保N分期的准确性；,全直肠系膜切除（Total mesorectal excision,TME),直肠系膜,被盆筋膜脏层包裹的脂肪、结缔组织、淋巴、血管。,盆筋膜脏层,手术方式,直肠癌前切除术(Anterior Resection,Dixon): 低位前切除术：吻合口距齿状线2cm 超低位前切除术：吻合口距齿状线2cm 经括约肌间切除术 经腹会阴直肠癌切除术(APR, Miles) Hartmman术：远端封闭、近端造口,直肠癌前切除术,距肛缘5cm 切除范围: 远端肠壁 2 cm ； 近侧肠壁 15cm 于肠系膜下动脉根部结扎 结-直肠吻合 结肠-肛管吻合,经腹会阴直肠癌联合切除术(APR or Miles）,肿瘤下缘距离肛缘5cm 范围: 直肠、肛管、部分乙状结肠、肛提肌、IMA 永久性结肠造口,Hartmann术,不适合做一期吻合的患者； 切除原发癌，远端封闭、近端结肠造口 II期手术还纳瘘口,术后随访,1、病史、查体及血CEA：2年