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文档简介

1、,医 务 处,2015年度 不良事件根因分析 (RCA),一、总体情况,2015年度全院医疗方面共上报医疗安全（不 良）事件108件，其中共上报II级事件以上35例， 选择级以上手术并发症进行根因分析。,二、事件类型及科室分布,从以上统计表可以看出，2015年度II级以上医疗安全（不良）事件中术中术后并发症20例，占比57.14%。根据以上统计数据，医务处对该类事件进行根因分析。,三、成立医疗质量与安全管理追踪小组,医疗质量与安全管理小组成员 组 长：周奀海 副组长：毛智华 成 员：刘庆良 潘赞标 靖文斌 陈智文 徐梓翔 丁树盛,四、还原事件,五、发生了什么事情经过,时间 事件经过 地点 12

2、月6日 患者发生术后出血 心外科 10月4日 患者发生术后脑梗 心外科 10月16日 患者发生术后出血 心内科 8月7日 患者发生术中损伤神经 耳鼻喉科 2015年度共发生术后出血8例，术后脑梗4例，术后切口裂开4例，术后切口感染3例，术后损伤神经1例，。,六、确认问题,医务处对2015年度的医疗安全（不良）事 件中“术中术后并发症”这类事件进行整理分 析，发现产科及泌尿外科各发生了4例术中术后 并发症，占全院术中术后并发症比40%。,风险控制理念,防护措施,漏洞,瑞士奶酪,诱发点,术中术后并发症,潜在失误,系统检查,阻止失误发生,七、问题的根因分析,术中术后并发症发生率高,医生,术中止血不彻底,手术操作不细致,手术手法不熟练,患者,基础疾病多,术前评估不到位,凝血功能差,职能部门,术前检查未规范,监管不到位,医师培训不到位,围手术期管理,对患者监管不到位,对术后各项指标监测不到位,根据鱼骨图，利用了头脑风暴确定了最主要的三个因素：术前评估不到位、术中止血不彻底、术后各项指标监测不到位。将柏拉图绘制如下：,八、制定整改措施,针对以上出现的三个主要原因，制定相对应的整改措施： 1、由科室主任对全科室人员进行手术相关操作及术后相关指标监测的培训

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