治疗甲状腺癌

1、,131I治疗甲状腺癌,一、概述,甲状腺癌的发病率约为0.5-25/10万/年，女性为5-9/10万/年，男性2-4/10万/年。女性发病率略高。地区之间的发病率也存在较大差别，美国的发病率较高，我国，印度等亚洲国家发病率较低。大多数甲状腺癌恶性程度较低，病程发展缓慢，只有较少比例的甲状腺癌恶性程度较高（如未分化癌），病程进展较快，整体只有约2-10%的甲状腺癌患者因癌肿本身导致死亡。,甲状腺癌从病理学上分为4型，即：乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌。 乳头状癌和滤泡状癌分化程度较高，具有摄取碘的功能，因此称为分化型甲状腺癌（Differentiated thyroid carcinoma

2、, DTC），占甲状腺癌的70%左右，是131I治疗的适应证。 髓样癌（起源于滤泡旁细胞，可分泌降钙素）和未分化癌分化程度低，不具有摄取碘的功能，因此称为非分化型甲状腺癌，原则上不适合131I治疗。也有依据邻居效应进行治疗的报道。,二、 131I治疗甲状腺癌,目前被公认为最佳的分化型甲状腺癌的治疗方案是： 131I治疗甲状腺癌分两部分内容： （一）131I去除残留甲状腺组织（又称“清甲”治疗）； （二）131I治疗甲状腺癌转移灶。,手术+ 131I治疗+甲状腺激素抑制治疗,（一）清甲治疗,1、意义 降低复发率及转移率； 有利于131I扫描，发现转移病灶； 有利于131I治疗转移病灶； 便于治疗

3、后检测Tg进行随访。,由于甲状腺乳头状癌常为多灶性生长，研究证明：术后残留甲状腺组织中，约30%-60%有微小病灶存在，是导致复发和转移的根源。,临床研究证明： 仅手术：复发率约32% 手术+甲状腺素抑制治疗：复发率约11% 手术+ 131I治疗+甲状腺素抑制治疗：复发率仅2.7%,2、适应证 中、高风险分化型甲状腺癌术后患者，证实有残留甲状腺组织者均应做清甲治疗。 甲状腺摄131I率大于1%； 甲状腺扫描有明确甲状腺残留组织显影（不主张做）。,3、禁忌证 妊娠期和哺乳期妇女； 甲状腺术后伤口未完全愈合者； 肝肾功能严重损害者； WBC3.0109/L者。,4、治疗前准备 停服甲状腺素制剂及含

4、碘量高的药物和食物，使TSH升高到大于30uIU/ml再进行治疗。 如果按上述准备4-6周后TSH仍达不到大于30uIU/ml水平时，也可直接行清甲治疗，这种情况可能是残留甲状腺组织过多，或有功能性转移灶，所分泌的甲状腺激素抑制了TSH的水平所致。,有条件时也可注射hTSH（人工合成TSH），以提高血TSH水平，刺激残留甲状腺组织和转移病灶摄取131I 。 用法：0.9mg肌肉注射，连用两天。 也有报道采用抗甲状腺药物如他巴唑 10mg Tid连服一个月，以减少甲状腺素合成，使内源性TSH分泌增多，增加131I的摄取，但此方法费时，且抗甲状腺药物本身可抑制功能性甲状腺组织摄131I ，本人不推

5、荐应用。,测甲状腺激素：TSH、Tg、TgAb、血常规、肝肾功能、心电图、超声、胸片等。甲状腺摄 131I率。,综上所述，最佳的清甲治疗时机是： 术后刀口愈合 测TSH30uIU/ml。 一般要求术后周后治疗，但只要达到上述条件，术后刀口愈合后即可治疗。,5、治疗方法 （1）治疗剂量 常规给予100mCi 青少年、育龄妇女、肝肾功能不全者，可酌情减少剂量 已发现有明确转移灶者，可将剂量增加到150-200mCi 如术后残留甲状腺组织超过一叶，或最高吸131I率30% ，需减少剂量至70mCi，或建议再次手术后再行清甲治疗,（2）清甲治疗后5-7天做全身扫描，以寻找转移灶及了解残留甲状腺组织的多

6、少。 （3）清甲一周后（有主张及时或三天后）给予甲状腺素制剂进行抑制治疗。,6、疗效及影响因素 （1）清甲成功的判断标准： 甲状腺部位摄131I率85%。未清除彻底，可增加剂量行二次治疗,（3）影响疗效的因素： 清甲时间：术后清甲时间越早成功率越高； 131I用量：大剂量（100mCi），较小剂量（50mIU/L成功率高，反之低； 有转移灶时成功率低 。,7、随访 一般治疗后3-6个月随访，随访前停用甲状腺制剂4周。低风险患者可不停甲状腺制剂。,随访内容：测Tg、TgAb、甲状腺激素、TSH、 131I摄取率、甲状腺及全身131I显像、血常规、肝肾功能、颈部超声、胸片等。 如随访证实清甲成功，

7、全身未发现转移灶，Tg2ng/ml，则一年后再随访，再阴性则2年后随访，之后随访时间间隔逐渐延长，直至终生。,8、不良反应及处理 （1）对唾液腺的影响 唾液腺可摄取131I ，大剂量131I的辐射可致唾液腺炎，研究证实，服170mCi, 300mCi, 500mCi,唾液腺损伤的发生率分别为28%，30%和60-80%。 唾液腺炎的症状为：口干，局部疼痛，严重者可出现味觉改变，吞咽困难等，可通过咀嚼酸性食物减轻症状，如VitC、酸楂等。国外报道认为治疗前给予Amifostin对唾液腺有保护作用，25例病人用Amifostin后唾液腺功能未发生损伤。,（2）胃肠道反应 胃粘膜可摄取131I ，给

8、予大剂量131I后常出现胃肠道不适症状，主要表现为中上腹不适、恶心、呕吐、纳差等，早则服后12小时，晚则48小时后出现。一般持续1-2周，对症处理后均可改善和恢复。,（3）对造血系统的影响 造血系统对射线最敏感。给予大剂量131I后可致骨髓抑制，有报道称口服200mCi 131I后，约35%患者出现Hb降低，10%WBC减低，3%血小板计数减低。这种抑制大多出现在治疗后4-6周，多为一过性，可不作处理。偶尔可见WBC减低达一年之久，可用升白药物对症处理。有报道大剂量131I治疗后发生急性白血病，但极为少见。,（4） 对性腺及生育能力的影响 大剂量131I治疗是否影响生育，所育子女是否发生先天性

9、畸形，是育龄病人关心的问题，结论是目前所用的治疗剂量长远看尚不会引起性腺损伤，不会影响生育，但在治疗后近期，生殖系统可能会出现一些可逆性损害，如男性精子缺失，女性FSH水平升高，致暂时不育或不孕。所以建议131I治疗后女性一年内，男性半年内暂时不要生育。另外，大量研究证实，大剂量131I治疗后对遗传无影响，所育子女先天性畸形的发生率不高于普通人群。,（5）对泌尿系统的影响 131I经泌尿系统排泄，但到目前为止，尚未见损害肾脏的报道，有报告称可致急性膀胱炎。,（6）骨质疏松： 有报道称，大剂量131I治疗后，可出现骨质疏松，可能的原因有： 甲状旁腺功能受损 长期应用大剂量甲状腺素 甲状腺激素影响

10、骨矿物质代谢，致骨矿物质丢失， 产生骨质疏松。有报告认为T4可使骨吸收增加，降低骨小梁骨量，使骨密度下降。 女性患者E2水平降低，致骨质疏松， 出现骨质疏松可补充钙制剂治疗。,（二） 131I治疗甲状腺癌转移灶,1、原理 DTC转移灶也具有摄碘功能，可应用 131I进行内照射治疗。 2、适应证 清甲治疗后，检测血清Tg水平升高者，如：服用甲状腺素治疗，TSH被抑制时，Tg5ng/ml，或停用甲状腺素治疗，TSH升高时，Tg10ng/ml，均提示体内有复发或转移病灶，是131I治疗的适应证，如131I显像发现有功能性转移灶，更是131I治疗的指征。,3、治疗前准备 同清甲治疗,4、治疗方法 （1

11、）治疗剂量 成人剂量： 国内多根据病灶转移部位确定131I剂量： 甲状腺床复发或颈部淋巴结转移：100-150mCi 肺转移： 150-200mCi 骨转移： 200mCi或以上,儿童及青少年剂量： 有关儿童及青少年131I治疗剂量的报道较少，一般认为给予的剂量应小于成人，Dottorin、ME报告了75例儿童及青少年DTC患者131I治疗的结果，其中大部分伴颈淋巴结转移，少部分有肺转移，7例小于10岁的患儿，给予131I的平均剂量为136.62mCi，分1-3次给予，33例11-15岁的患儿，给予的平均剂量为201.15mCi，分1-7次给予，35例16-18岁青少年患者，给予的平均剂量为1

12、90.89mCi。,（2）治疗剂量显像 131I治疗后5-7天行全身显像，治疗剂量显像有助于发现转移灶。也可做为随访时判断疗效的依据。,（3）甲状腺素抑制治疗 131I治疗后及时给予甲状腺素进行抑制治疗，一般要求TSH水平尽量降低，低风险患者TSH控制在0。1-0。5，中高风险患者控制在0。1左右。而FT3、FT4水平在正常高限。,5、随访及疗效判断 （1）随访 一般治疗后4-6个月随访，随访内容及注意事项同清甲治疗,（2）评价疗效的标准 对疗效的评价分为如下三种情况：,（3）治疗效果 上海第六人民医院总结了312例131I治疗甲状腺癌转移灶的疗效（见表） 表：312例分化型甲状腺癌转移灶13

13、1I治疗疗效统计,（4）影响疗效的因素 影响疗效的因素较多，除与转移部位有关外，其它还有：病理类型、临床分期、年龄等。,病理类型： 对分化型甲状腺癌效果佳，在分化型甲状腺癌中，乳头状预后优于滤泡状。,临床分期： Lin JD对741例DTC患者131I治疗后进行回顾性分析：临床期（466例）的5年和10年生存率分别为98.1%和95.6%，临床期（114例）5年和10年生存率分别为92.3%和84.3%。,年龄： Zidan J对82例DTC 131I治疗患者随访3.8-24年（平均11.4年），按年龄分组：年龄50岁者生存率则为32%；Hallwirth U等报道18例儿童及青少年DTC患者

14、，术后经131I治疗，随访25年，全部存活，由此可见年龄越少，预后越好,三、几个需要明确的问题或需要进一步探讨的问题,（一）需要明确的问题 1、关于Tg判断疗效的界限和影响因素,手术加清甲治疗后，如体内无残留的功能性甲状腺组织，血清Tg水平，理论上应完全消失或处于极低水平（5ng/ml，刺激状态下 Tg10ng/ml，为明确复发的标志，应行131I全身显像或其它影像学检查，寻找复发或转移病灶。或直接给予治疗剂量的131I进行经验性治疗，一周后显象，更易于发现病灶。,Tg诊断DTC复发或转移的灵敏度约55%-78%，特异性70%-78%，Tg检测的准确性受很多因素影响，如检测技术，Tg-Ab的影

15、响等。由于10-40%的DTC患者Tg-Ab呈阳性，因此可造成Tg呈假阴性，另外如DTC患者体内持续存在甲状腺残留组织，也可出现Tg的假阳性。,2、关于131I显像的合理应用,131I显像分为诊断剂量显像和治疗剂量显像两种。 诊断剂量显像的价值是： 寻找残留甲状腺组织或转移灶； 确定转移灶是否具有摄131I功能。 但其缺点是： 可能产生“顿抑”或“击晕”效应（大于3mCi）； 对转移灶的诊断能力较差。 治疗剂量显像的优点是：能更好地显示转移病灶；,因此上述两种显像的合理应用方法是： 已确定必须行131I治疗者，包括清甲治疗和转移灶治疗，治疗前不做诊断剂量显像，待治疗后行治疗剂量显像。 病情已缓解，仅为了随访观察时，可做诊断剂量显像，或者可疑病灶，确定其是否具有摄碘功能时，也可做诊断剂量显像。,3、关于转移灶的探查 颈部淋巴结-超声 肺部-X线胸片或CT 骨-全身骨显像 上述方法灵敏度高，但特异性好的 方法是131I显像。此外必要时也可做 99mTc-MIBI显像，或PET显像。,（二）需要进一步探讨的问题 1、关于锂的应用； 2、 关于维甲酸的应用未分化、退分化和失分化； 3、 关于Tg与Tg-Ab 低Tg低Tg-Ab 高Tg高Tg-Ab 低Tg高Tg-Ab 高Tg低Tg-Ab 所对应的临床情况和病理类型等。,需要