急性肾损伤(AKI)的诊断标准

1、急性肾损伤(AKI )、内容摘要、急性肾功能衰竭/急性肾损伤的定义和诊断标准AKI的诊断标准急性肾损伤的诊断思路、概论：前言急性肾损伤(Acute kidney injury AKI )不是一个新名词，代替急性肾功能衰竭(ARF )已有十几年。 与命名相关的是抛弃本家追求最后，偏离正确道路的讨厌吗？ ARF无法正确反映对该病的认识，提出了AKI这个概念。 人类一开始就存在急性肾功能衰竭，现代医学的认识只有400多年的历史。 起点：由于病原因子的作用，某些患者发生了一定程度的急性肾功能异常，但还未进入肾功能衰竭阶段，衰弱(failure )能表现出比损伤(injury )更早的病理生理变化，近年

2、来，研究血肌酐的微小变化已与不良预后有关因此，Injury比Failure更反映了疾病的病理生理学本质，且部分损伤未达到衰竭。 拉丁语的renal比英语的kidney更容易理解。 与临床上要解决的问题相比，这个语言学的细节似乎微不足道，Farley SJr指出，正确命名是正确定义的第一步。 急性肾损伤诊断、急性肾损伤是内科常见急病，约50%的重症监护室合并该病的医疗实践中抗生素、免疫抑制剂等药物的种类和使用频率增加，各种造影检查、化疗、放射治疗、介入治疗日益普及，肾负担增加，急性肾损伤的发病率明显上升，近年来， 虽然材料学和血液净化发展，出现了多种新型血液净化方式，但重症监护室合并急性肾损伤患

3、者死亡率仍然达到50%，因此正确的急性肾损伤的临床诊疗思路非常重要。 概括地说，急性肾功能衰竭/急性肾损伤的定义和诊断标准AKI的诊断标准急性肾损伤的诊断思路、急性肾功能衰竭/急性肾损伤的定义和诊断标准、ARF是常见病，死亡率相当高，其定义和诊断标准不完全的统计第一次出现在1990年， 根据文献不同，存在不同的定义和诊断基准的ARF/AKI虽然是短期的肾功能急剧下降，持续一定期间的状态，但是“短期的多少”、“肾功能下降了多少”、“持续了多少”的基准并不统一。 急性肾功能衰竭/急性肾损伤的定义和诊断标准，为什么ARF/AKI出现如此多的定义，与疾病自身特征有关的ARF/AKI是一系列发病原因、临

4、床表现、治疗和预后复杂变化的疾病，很难确定定义和分期的标准。 由于肾脏的代偿功能强，很多肾脏功能严重受损，血肌酐的变化小，急性肾小管坏死血肌酐上升快，虽然也有很高的功能，但肾脏的实际损伤并不严重，治疗后马上得到缓解。 尿量更不可靠，真正尿量进行性减少的典型患者很少见，利尿剂的使用难以真实反映的很多部分是非少尿型ARF，尿量不减少或增加。内容摘要、急性肾功能衰竭/急性肾损伤的定义和诊断标准AKI的诊断标准急性肾损伤的诊断思路、急性透析质量建议(ADQI) RIFLE标准AKI的RIFLE分期标准(2002 )、急性肾损伤网络组(AKIN)2005年AKI的分期标准、2012年3月的KDIGO诊断

5、标准、 内容概述急性肾衰竭/急性肾损伤的定义和诊断标准AKI的诊断标准对急性肾损伤的诊断思路，AKI的诊断采用KDIGO的推荐分期和标准诊断为： 48小时内血肌酐上升26.5umol/L的Scr上升到基础值的1.5倍， 在确认或估计7天内发生的尿量为0.5ml/kg/h、持续时间为6小时以上的指南中，血肌酐和尿量仍被推荐为AKI的最好标志，AKI的病因和敏感性、危险因素、急性肾损伤的诱因、大量出血严重呕吐和腹泻、利尿药的过量使用高热循环血容量不足心力衰竭、休克、肝肾综合征、高钙血症及非甾体抗炎症剂、使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂的肾脏灌注流量不足的严重外伤、感染、外科手术肾毒

6、性抗生素、免疫抑制剂， 应用抗癌剂等药物的DIC、溶血、合并横纹肌溶解等疾病的多发性骨髓瘤等恶性肿瘤在化疗后曾患肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大、腹膜后纤维化等病。 诊断的线索，AKI有一定的临床表现，想一想临床上发生了什么吗？ 如果有AKI的诱因，有应该考虑突然的少尿和无尿的征兆的原因不明的充血性心力衰竭、急性肺水肿原因不明的电解质紊乱和代谢性酸中毒突然全身浮肿和浮肿恶化。 AKI诊断的想法，AKI的概念(从AKI的诊断需要在48h内检测2次肌酐的尿量变化来诊断AKI，要排除引起尿路闭塞和其他尿量减少的可逆因素，并且要充分补充液体来诊断治疗后的尿量变化) AKI诊断的建立(符合上述AKI的定义，

7、可以诊断，但不知道过去的血清肌酐水平，第一次就诊的血清马来酸酐上升，及不伴尿的AKI，不能诊断该AKI的诊断标准。 临床上如果存在CCr60ml/min和血清肌酐133umol/L、BUN20mmol/L，则合并轻度贫血，只有两侧肾脏增大，AKI也能诊断。 )注意：老年Ccr由于生理性降低、波动大的老年人肌肉量、蛋白质摄取量减少和营养不良，老年人存在AKI，而Scr和BUN的数值完全在正常范围内。 溶血尿毒症综合征、淋巴瘤、白血病性肾障碍、免疫球蛋白沉积性肾病、肾脏淀粉样变、多囊肾和糖尿病性肾病引起的慢性肾功能衰竭、肾脏没有明显缩小或增大，需要鉴别。 测定患者尿肌酐排泄量对早期发现急性肾损伤有

8、重要意义，即使尿量减少，如果患者的尿肌酐排泄量明显或进行性减少，就必须充分警惕AKI的发生。 明确了AKI病变部位的诊断、肾前性AKI :肾脏供血不足、循环不良等原因。 肾实质组织学无损伤，肾血流动力学恢复，肾功能恢复。 容易疏忽。 临床表现为细胞外脱水、低血压、虚脱，尤其在体位改变时症状显着。 尿浓缩。 尿量变动为400-600ml/24小时，血肌酐轻度上升150-250umol/L，BUN的上升比Cr显着，血BUN/Cr100、尿Na/尿K1 )怀疑肾脏的前性AKI的人，5%NaHCO3和生理盐水200 - 支持AKI的诊断，相反，补液后尿量不增加，Cr和BUN轻微，或者没有明显下降，应该

9、认为肾前性AKI变为肾实质AKI，或者基于肾前性AKI，肾前性因子恶化了。 年轻过去无肾脏障碍，心功能正常，可纠正扩张，但老年心功能减退者，应仔细观察细胞外负荷重量，监视中心静脉压和胸片，避免突然发生急性肺水肿和脑水肿。使用利尿剂的话，会加剧低容量和钠的丢失，会招致生命危险，因此肾前性AKI不要使用大量利尿剂。 AKI的病变部位的诊断，肾后性AKI (闭塞性急性肾损伤) :膀胱以上的闭塞，只要两侧性或单侧肾脏没有功能，或者不是单一肾脏，AKI就很少发生。 肾脏超声波检查为优先检查，腹部尿路平片和肾脏CT可辅助诊断，发现输尿管和肾盂肾杯扩张，对可疑病例应进行两倍量的静脉肾盂造影，并加延迟摄影24

10、小时。 (例如，超声波提示双侧肾盂积水和双侧输尿管扩张提示闭塞肾杯丰满，肾盂轻度积水在MRI水图像检查中是否存在肾后性闭塞。 长期肾后闭塞有引起肾实质病变的肾性AKI，解除闭塞尿量不增加，肾功能不恢复的情况下，认为在肾性AKI之外还存在肾后性恶化因子。 AKI病变部位的诊断表明，肾(实质)性急性肾损伤(1)肾小球肾炎合并AKI :病史上存在血尿、蛋白尿，经常血压上升，病理上肾小球毛细血管内细胞明显增殖，形成管腔凹陷和新月体。 (2)急性肾小管坏死：病史上有明显的低血压或肾毒性药物和生鱼胆等毒性物质，病理上可见肾小管上皮细胞坏死脱落。 (3)急性间质性肾炎：患者有感染、药物等过敏史，临床上伴有发

11、热、皮疹、关节痛等症状，病理上可见肾间质炎性细胞浸润和水肿。 (4)肾血管性AKI :溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜、肾病综合征膜性肾病、ANCA相关血管炎等。 临床上怀疑为肾血管性AKI，应实施肾动脉或肾静脉血管超声波检查，MRI三维图像检查明确。 (5)基于慢性肾病和慢性肾功能衰竭的AKI、AKI程度、AKI分期(前述) AKI的分型少尿型一般经过少尿和无尿期、多尿期和恢复期。 1 )少尿期继2d-1月之后，平均为10d，主要可伴有水钠潴留、全身浮肿、血压上升、脑水肿和心力衰竭，AKI主要死因电解质和酸碱平衡被打乱，高钾低钠低钙高磷和代谢性酸中毒，高钾非少尿型部分AKI临床上无

12、少尿和尿，短时间肌酐清除率迅速下降，血BUN和Cr迅速上升，临床表现相当轻，常被误诊为漏诊。 高分解型AKI患者的血BUN上升速度为每天14.3mmol/L，血肌酐上升速度为每天132.6mmol/L，被称为高分解代谢型急性肾功能衰竭。 大面积外伤、烧伤、大手术后以及严重感染等很常见，临床上经常出现严重的代谢性酸中毒和电解质障碍，毒素症状明显，特别是神经系统症状突出，表现为尿毒症脑病。 明确有无并发症，包括呼吸器、泌尿系统及消化道感染高容量负荷肺水肿、心力衰竭、恶性高血压电解质和酸碱平衡高钾、低钠、低钙、高磷及代谢性酸中毒、心律失常、多器官衰竭、消化道出血等出血性疾病、肝肾综合征， 1996年

13、国际腹水协会推荐肝肾综合征：慢性肝病出现进展性肝功能衰竭和门静脉高压时以肾功能衰竭、内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学变化为特征的临床综合征肝肾综合征肾功能衰竭是功能性病变严重肝病的严重并发症，发生时生存率低，预后差。 国际腹水协会关于肝肾综合征的分型，肝肾综合征型为肝肾综合征的急性型。 肾功能衰竭自发地发生在严重肝脏疾病患者中，并迅速发展。 肾功能急剧恶化是其主要特征，其标准为两周内SCr从原来水平的2倍超过221umol/L。 肝功能恢复时，肾功能自发恢复。 型常见的急性肝功能衰竭和酒精性肝炎、肝硬化急性代偿衰竭、死亡原因：肝功能衰竭合并肾功能衰竭、肝功能衰竭合并内脏出血。与产科疾

14、病相关的急性肾损伤，产科常见的急性肾损伤如下：妊娠相关高血压； 急性肾小管坏死，重症者可引起肾皮质坏死的产后特发性急性肾功能衰竭妊娠急性脂肪肝是伴有急性肾功能衰竭的结石，尿路闭塞和肾盂肾炎引起的急性肾功能衰竭。 其他原因引起的急性肾功能衰竭。 并发HELLP综合征、妊娠期高血压溶血、肝酶上升、血小板减少，称为HELLP综合征。 多发于重度妊娠高血压，发生率为18.9%。 HELLP综合征并发胎盘早期剥离、肝被膜下出血、肾功能衰竭、先兆子痫复发、早产工，甚至出现胎儿和孕妇死亡。 本病属于血栓性微血管病，发病机制的核心是微血管内皮细胞损伤。 典型的临床表现为妊娠高血压、右上腹部不适、黄疸、牙龈出血

15、等。 实验室检查贫血、网状红血球上升、外周血涂膜破碎红血球、乳酸脱氢酶上升是溶血的敏感指标之一。 据报道，急性肾功能衰竭HELLP综合征的并发症仅次于DIC和胎盘早期盘，居第三位，占8%。 本病的处理是早期诊断、早期治疗。 糖皮质激素对血小板减少和肝酶上升有一定的效果，发生急性肾功能衰竭时可以进行肾脏替代治疗(血液透析)，妊娠高血压产后溶血尿毒症综合征(也称产后特发性急性肾功能衰竭)妊娠急性脂肪肝伴有急性肾功能衰竭(正常产后1d到10w出现高血压、贫血和尿毒症)。 临床表现为黄疸和严重肝功能障碍、恶心呕吐、剧烈头痛、意识障碍和全身出血倾向，并伴有AKI，该病病死率高，病程12周，早产、死胎、母亲和胎儿病死率达到70%，有效治疗立即中止妊娠，该病机制明显急性肾盂肾炎合并急性肾衰竭急性肾血管坏死和肾皮质坏死、临床病史和体格检查KDIGO-AKI级的诊断程序，如果存在