急性左心衰诊断与治疗

1、急性左心功能不全的诊断和治疗，琼海市中医院内的一科符关浩，一、定义，急性左心功能不全通常会引起左心室心肌收缩力突然下降，左心室负荷加重，心脏出血量急剧减少，组织器官灌注不良和急性肺静脉淤血、肺水肿，甚至心源性休克。 国外文献中未见“急性左心功能不全”的提取方法，但在国内很常用。 不管过去有没有心脏病病史，都会发生。 通常是致命的，需要紧急处理。 二、一些相关概念是指前负荷后负荷收缩力，前负荷：容量负荷是指心肌收缩前扩张末期作用于心肌壁层纤维的血流动态负荷或牵引。 指标：1)舒张末压(EDP) 2)舒张末容量(EDV)-最有意义的3 )舒张末室壁张力或应力4 )舒张末心肌或肌节长度的影响因素：血

2、液容量、体位(坐姿下降、卧位上升)、静脉张力、心房收缩、骨骼肌收缩、心包内压力(堵塞阻碍心室充盈回心血量降低，负荷降低)，后负荷：压力负荷，照射血液时作用于心室的机械力，依赖于心肌收缩时受到的阻力。 也被定义为积极收缩时心肌的张力。 指标：1)动脉压(重要的决定指标)2)体循环外周血管总阻力3 )心肌壁峰值张力4 )左心室压外周血管总阻力=动脉压/心输出量调节范围：血压160mmHg时心输出量降低。 影响因素：动脉压、主动脉狭窄、二尖瓣关闭不全。 收缩力、心肌不依赖前后的负荷，可以改变力学活动(包括收缩速度和强度)的内在特性。 出血分数是最常用的指标。 影响因素的正性变化作用：交感神经刺激心肌

3、细胞浆中的ca浓度PH药物：强心苷、b受体激动剂的负变化作用：心肌缺血、缺氧、坏死酸中毒药物： b受体阻塞剂、ca通道阻塞剂、多种麻醉剂、巴比妥酸盐、三、确定组织水肿的重要浮肿不是一种独立的疾病，而是一种与某些疾病相伴的病理过程。 肺部肺水肿的主要发生机制：血管内外液体交换失衡内外液体交换障碍，血管内外液体交换失衡，Starling假设组织液的形成是这两种力的平衡：静水压和渗透压静水压：将血管内液体取出到外的力渗透压：使液体回到血管内的力。 也称为胶体渗透压。 渗透压1mmhg1mmhg组织液静水压0mmHg 0mmHg 0mmHg液体的纯移动静水压37mmHg 24mmHg 17mmHg毛细

4、血管血流渗透压25 mmhg动脉端静脉端，静水压静水压渗透压液体进入组织间隙水肿，急性心源性肺水肿：急性左心衰竭最主要的临床表现突然严重的左心室前、后负荷加重、收缩力减退，左心室的排血不足和左心房的排血受到阻碍，肺静脉和毛细血管的压力经常急剧上升。 毛细血管压超过胶质渗透压后，液体从毛细血管漏出到肺间质、肺泡乃至气道内，引起肺水肿。四、急性左心衰常见病因和诱发因素1、心衰代偿不全(心肌病等) 2、急性冠脉综合征急性心肌梗塞/不定型心脏病并发广泛缺血和缺血性心功能不全急性心肌梗塞的机械并发症3、高血压急症4、急性心律不齐(室速、室颤、心房颤动、心房粗动、心室上速等) 5、瓣反流、 重度主动脉瓣狭

5、窄7、急性心肌炎8、心包闭塞9、主动脉夹层10、产后心肌病、11、非心源性的诱发因子药物治疗依从性容量过载感染，特别是肺炎重症脏器障碍大手术后肾功能减退哮喘嗜铬细胞瘤12、高功率综合征败血症甲状腺功能亢进症贫血分流综合征中， 60p%急性左心衰由冠心病引起，5、急性左心衰的临床症状和征象，肺水肿和组织灌流不良表现1，剧烈咳嗽重者来自口腔和鼻腔内大量粉红色泡沫2，呼吸困难：突然，严重气喘，呼吸达3040次/分，坐着呼吸3，缺氧表现：苍白，嘴唇青紫，汗， 四肢冰冷等征象：双肺可听到整个肺干湿性等声音，心率加快，心尖第一心音减弱，有舒张期奔马律，但多被肺部水泡音复盖。 六、辅助检查、胸片：肺水肿表现

6、(典型蝶型大影从肺门扩散到周围)心影增大和心脏病形态变化心电图：显示与患病心脏病相关的心率、心房、心室肥大变化。 V1诱导p波末端电位-0.03mm.s床边心脏彩超：显示相关瓣膜病变和心房、心室增大、左心室壁活动减少、EF40%。 BNP(B型钠肽) NTproBNP(N端脑钠肽前体)作为心功能标志物受到关注。 FDA鉴别心功能衰竭和其他原因的呼吸困难的BNP水平为100pg/ml非心源性呼吸困难400pg/ml，确定心功能衰竭在100pg/ml，在心功能衰竭的基础上确定肺疾病，如肺心病、肺栓塞、无肺疾病，则为心功能衰竭ntprob 与ml同义七、ESC急性左心衰的临床分类，一、急性代偿衰竭的

7、心衰伴急性心衰的症状和生命体征，病情轻，未达到心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准，高血压性急性左心衰有心衰的症状和生命体征：血压上升在进行吸氧治疗前，液体饱和度通常小于90%。 4、心源性休克是一种纠正前负荷后左心衰竭引起的组织低灌注的临床综合征。 其特征是通常血压降低(SBP30mmHg )，少尿(60次/分，有没有器官充血的证据5，高心排性心力衰竭的特征是高心排放量，通常心率快(心律不齐，甲状腺功能亢进，贫血，医原性引起)，四肢变暖，肺淤血，感染性休克可导致低血压八、急性左心力衰竭等级，1、Killip等级级：无心力衰竭。 没有心脏代偿衰竭的临床表现。 第二级：有心力衰竭。 罗音、肺充血

8、、奔马律，罗音限于两下1/2肺野。 级：严重的心力衰竭。 明显的肺水肿，肺湿。 级：心源性休克。 低血压(SBP=90mmHg )外周血管收缩的表现：少尿、紫绀和出汗。 此分级法常用于急性心肌梗塞，有助于判断波及心肌的面积和患者的预后。 是否选择再通治疗有指导价值。 心力衰竭等级越重，再通治疗的优点越明显。 2、临床严重程度等级根据周围循环(灌注)和肺部听诊情况。 级(a组):肢体温暖、肺部清洁级(b组):肢体温暖、肺部湿罗音级(l组):肢体冷、肺部干净级(c组):肢体冷、肺部湿罗音等级主要用于心肌病心功能等级，慢性代偿衰竭严重程度等级九、急性左心力衰竭的诊断取决于症状、临床表现、体征，同时辅

9、助相应的实验室检查，如ECG、胸片、生化标志物、超声心动图。 十、鉴别诊断，一、心源性肺水肿和支气管哮喘分别出现极度呼吸困难、端坐呼吸、肺弥漫性等声支气管哮喘：过去有发作史，发作时一般不出大汗，也很少伴有发绀现象，胸廓过膨胀，在肺部探诊、辅助声音2、心源性肺水肿和ARDS的鉴别、11、治疗、急性心源性肺水肿的治疗急性肺水肿诊断成立后，治疗必须尽快进行，反复评价，根据病情的变化随时调整治疗方案，血液分流到心、肺、脑，皮下和横纹肌血流减少，微循环障碍、经口一般治疗措施座、吸氧、镇静、利尿、扩管、强心治疗尽可能在最初90120min减轻患者气喘，一般情况好转，心率慢，尿量接近1ml/kg/h，血压维

10、持正常，低灌注体征消失1，座位适应病情的严重程度低血压者取平卧位。 2、吸入氧气，保持呼吸器通畅，以高流量供氧。 尽量使血氧饱和度为95%。 口罩在需要氧气比鼻导管有效时进行无创正压通气，再进行气管插管、机械通气。 3、镇静吗啡能消除不安扩张静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，极度加快呼吸的适应症：意识清醒但焦躁的患者禁忌症：慢性肺心病，意识不清楚，呼吸抑制或休克者的用法： 35mg稀释后缓慢必要时可在3060min重复，4、利尿速尿：可以降低血液容量，减轻左心室前负荷，静脉具有血管扩张效果，降低动脉压。 用法： 2040mg稀释后静脉注射(10分钟)注意：速尿强力快速利尿，早期(530min )

11、能降低右房压和肺动脉楔压。 但是，如果迅速有大量剂量(1mg/kg )，反射性血管收缩就有可能根据利尿效果和肺淤血症状的缓解情况选择剂量。 开始使用负荷量，持续静脉滴注，静脉滴注比一次静脉注射更有效。 持续静滴速度540mg/h对急性冠脉综合征患者低剂量，最好接受扩管治疗。 速尿并用多巴胺、多巴胺、硝酸甘油比增加速尿量更有效，副反应少。 与慢性心力衰竭时使用速尿不同，重度代偿衰竭时能迅速恢复容量负荷，短期内减少神经内分泌系统的活性发生利尿反应后，要注意水电解质的平衡，特别是钾离子浓度。 5、扩管：减轻心脏前后负荷的药物(1)硝化甘油：在舌头下应用衣服或少量静脉迅速扩张静脉系统，减少回心血量，减

12、轻心脏前负荷，减轻肺淤血，缓解肺水肿，其效果不亚于静脉出血，随着剂量的增加用法：从520ug/min开始，每510分钟增加510ug/min，逐渐增加到200ug/min，可以得到预期的血流动力学和临床反应。 北京阜外医院以平均动脉压下降10mmHg (正常血压者)为好。 注意：硝酸甘油效果快，半衰期短，使用时需要仔细监视血压和心率，如果达不到最佳剂量，血管扩张作用就有限，不能防止心力衰竭复发的剂量过多，反而作用下降。 一般来说，平均动脉压最好降低10% (相对于正常血压)或30% (相对于高血压患者)，收缩压为90100mmHg的硝酸甘油容易产生耐药性，静脉持续使用时的作用限于1624h，剂

13、量达到200ug/min持续静脉48h后，大部分血流动力学作用消失。 临床研究证实，能承受血流动态的大量硝酸甘油和少量速尿结合，大量速尿能避免重症低血压、低血容量、重症贫血、机械闭塞引起的心力衰竭、脑损伤和出血引起的颅内压上升。 由于硝酸酯会增加流出路的闭塞，肥厚型闭塞性心肌病者无效。 (2)硝普钠：能扩张动脉，降低心脏后负荷。 严重的急性左心衰竭，特别是之后负荷大的人，如高血压心力衰竭或二尖瓣逆流时推荐使用。 使用方法： 0.35毫克/公斤/分钟。 从0.3ug/kg/min开始，每隔510分钟增加510ug/kg/min，直到出现预期的血流动力学反应。 注意：对于预期的血流动力学反应，很多

14、专家建议将平均动脉压降低10%，必须密切监视血压。 高血压病时，急性左心衰竭、硝酸钠以血压目标应对高血压急症。 硝酸钠能引起冠脉盗血综合征，硝酸甘油优于急性冠脉综合征引起的心力衰竭、硝酸钠。 指导方针建议在那个时候使用硝酸甘油。 重症肝肾衰竭者避免使用。 静脉使用超过48小时后会出现氰化物中毒，出现低心排放量和乳酸性酸中毒。 6、强心：阳性肌力药物外周低灌流(低血压、肾功能低下)伴有或不伴有肺淤血、肺水肿，最佳量使用利尿剂和血管扩张剂无效时，是强心药使用的指标。 (1)多巴胺丁胺：用于外周低灌流，不伴有肺淤血或肺水肿，常增加心排放量。 使用方法：从3ug/kg/min开始，可以逐渐增加到20u

15、g/kg/min，不增加负荷量。 注意：少量多巴胺丁胺能产生轻度的血管扩张效果，减轻心后负荷，增加心脏排放量，大量给药可引起血管收缩，心率加快。 在心房颤动者中，心率可能会增加到意想不到的水平。 这是因为促进房室传导。 已经使用大量B-B的患者不应该使用多巴胺，而可以考虑使用米力农。 与其他强心药相比，大量的多巴胺丁胺能产生更多的心律失常发生率。 发生心动过速时必须慎重使用。 持续静脉应用2448h以上，出现耐药性，部分血流动力学药性消失。 目前还没有对急性左心力衰竭患者使用多巴胺进行对照试验，一些试验显示它增加了不利的心血管事件。 (2)美力农：阻断磷酸二酯酶分解，发挥正肌力作用，有强心和血管扩张效果。 用法：以负荷量25ug/kg稀释后，静注10min，然后维持0.3750.75ug/kg/min静滴。 注意：静脉注射时过度扩张的效果可能会引起低血压，所以对低血压的人应该直接静脉注射，不要大量注射。 因为米力农的作用部位远离b受体，所以使用B-B的同时，产生药物效果的米力农的大部分被肾脏除去，肾功能衰竭的话最好减肥。 (3)洋地黄：抑制Na-K-ATP酶，增加Ca/Na交换，产生积极的肌力作用。 用法：西地兰0.20.4mg静注，2小时后可重