急性缺血性脑卒中的诊断和治疗

1、急性缺血性中风、时云2018.05.05、概况、急性缺血性中风(acute ischemicstroke，AIS ) :各种原因导致脑组织供血障碍，从而发生缺血性缺氧性坏死，出现神经功能障碍的临床综合征。 1中华医学会神经学分会、中华医学会神经学分会脑血管病学组，中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014J .中华神经科杂志，2014J，48(4):246-257.2Ni金迪、李响、刘梅等.脑卒中和暂时性脑缺血发作的二次预防指南的核心j .中国临床神经科学，2014，23 (2) :168-174 . 3中华医学会神经学分会中华医学会神经疾病分会脑血管疾病学组.中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014J

2、 .中华神经科杂志，2014J，48(4):246-257 .脑血管疾病在世界上居死因之第二，我国近年来死因脑卒中年发病率120180/4国家卫生计生委员会脑卒中防治项目委员会，中国脑卒中防治报告(2015)R .北京：中国协和医科大学出版社，2015 .流行病学、诊疗流程，院前脑卒中识别患者突然出现时：一侧肢体(不伴有或不伴有面部)无力或一面脸麻痹、嘴角弯曲的话语不清楚或难以理解的两眼向一侧凝视，一面或两眼视力丧失，或头晕模糊，伴有呕吐的过去罕见的严重的头痛、呕吐意识障碍或痉挛。 急救中心，一、住院预处理，中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014，应尽早识别有中风嫌疑的患者，在现场进行简单评价和

3、必要的急救处理，尽快将患者送到附近有条件的医院，进一步进行诊疗(级推荐，c级证据)，2017中国缺血性脑病中风诊疗快速通道二，病情评价(一)病史和生命体征(二)脑及其血管检查(三)实验室检查三，诊断和病因分型(一)诊断(二)病因分型，二，急救处理，2017中国缺血性中风急性期诊疗指导规范，急性缺血性中风治疗时间窗窄，迅速评价和诊断病情至关重要目前，美国心脏协会/美国脑卒中协会指南提倡从急诊到开始溶栓在60分钟内完成，我国的急性缺血性脑卒中诊疗指南也迅速诊断疑似中风的患者，在到达急诊室60分钟内完成脑CT等基本评价，并决定治疗一、建立中风诊疗快速通道，2017年中国缺血性中风急性期诊疗指导规范、

4、诊断和评价程序是否适合溶栓治疗？ 缺血性？ 出血性？ 中风了吗？ 排除脑外伤、中毒、肿瘤脑卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及身体重要器官功能障碍等引起的脑病变，尽快进行脑影像学(CT /MRI )检查，以明确出血性脑卒中还是缺血性脑卒中，发现时间在3小时、4.5小时或6小时以内，血栓溶解适应症的2016年中国急性缺血性中风静脉溶栓指导规范(1)病史和生命体征1，病史采集：包括症状开始时间在内，睡眠中发病时，最后以正常时间为发病时间的最近病史、最近的药物历史。询问症状出现的时间是最重要的2，体格检查：刚评价气道、呼吸和循环功能后的一般体格检查和神经系统体检3，尺度评价病的严重程度：2，病情评价，

5、2017中国缺血性中风急性期诊疗指导规范常用尺度如下： (1) 中国中风患者临床神经功能缺损程度评价量表(1995) (2)美国国家卫生研究院中风量表(thenationinstitutesofhealthstrokescale ) nihss )目前国际上最常用的量表(3) 斯堪的纳维亚脑卒中量(ScandinavianStrokeScale，SSS )，2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范：(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评价(1995 ) :评价急性缺血性脑卒中患者病情的严重程度。 包括意识、水平凝视功能、面瘫、语言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8维。 整体分为45

6、分，分为轻量(015分)、中型(1630分)、重量(3145分)。 预后预测低于美国国家卫生研究院中风量表(NIH Stroke Scale，NIHSS )的全面预测，(2)美国国家卫生研究院中风量(thenationalinstituteofhealthstrokescale，NIHSS )目前在国际上使用最广泛评价中风后的主要临床表现，42分01分满分为正常或接近正常的14分轻度中风/中风515分中度中风1520分中-重度中风2142分重度中风。 基线是16分患者死亡的可能性高，每增加1分评价6分患者恢复的可能性高，预后好的可能性就降低17%。 神内常用的其他相关量表有： 1、Glasgo

7、w昏迷得分(GCS ) :得分越低，意识障碍越为15分，表示意识清醒，预后最好的1214被分为轻度意识障碍911被分为中度意识障碍，8分以下为昏迷8分以上特别是瞳孔固定或眼前院子反射匮乏，日常生活能力Barthel指数(BI ) :得分越高，独立性越好，脑及其血管检查1、脑检查1 )的平扫CT :急救平扫CT能正确识别大量颅内出血，鉴别非血管性病变(脑肿瘤等) (2)多模式CT :灌注CT能区分可逆性和不可逆性缺血，因此能识别缺血半暗带。 对急性脑梗塞溶栓治疗的指导有一定的参考价值，2017年中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范： (3)磁共振影像MRI:认识到急性小梗塞灶和后颅梗塞优于平扫CT

8、的分散加权影像DWI :在症状几分钟内就能确定缺血病灶早期大小、部位和时间MRI能识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需要碘造影剂。 但是，有费用高、检查时间长、患者自身的禁忌症(起搏器、金属植入物、幽闭恐惧症等)等限制。 2017年我国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范，半暗区：急性脑梗塞的早期血流未完全中断，梗塞灶的中心周围存在缺血缘部，该区域内的神经元处于电衰竭状态。 2、脑血管检查：常用的检查有颈动脉超声、经颅多普勒(TCD )、磁共振脑血管造影(MRA )、CT血管造影(CTA )和数字减影血管造影(DSA )等。 其中DSA :准确性最高，是脑血管病变诊断的金标准，缺点是有侵袭性和风险，2

9、017中国缺血性中风急性期诊疗指导规范应对有中风嫌疑的患者进行常规实验室检查，排除中风和其他病因。 所有患者均应进行的检查： 1、血糖、肝肾功能和电解质2、心电图和心肌缺血标志物3、全血计数、血小板计数4 .凝血酶原时间(PT)/国际标准化比率(INR )和激活部分凝血酶激活酶时间(APTT )氧饱和度。2017中国缺血性中风急性期诊疗指导规范，三、诊断和病因分类，(一)诊断急性起病局部神经功能缺损(一侧面部、肢体无力、麻痹、语言障碍等)，少数不限定全面神经功能缺损症状和生命体征持续时间(影像学显示责任缺血病灶时) 或者持续24小时以上(没有影像学责任病灶的情况下)排除非血管性病因脑CT/MR

10、I，排除脑出血，中国急性缺血性中风诊疗指南2014有助于指导急性缺血性中风患者的病因/发病机制的分类，判断预后，选择二次预防措施。 目前国际上急性中风Org10172治疗试验(totast )的病因/发病机制分类：主动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确的病因型和不明原因型等5型、2、病因分型、2017中国缺血性中风急性期诊疗指导规范、缺血性中风病因分型(totast )、 缺血性中风、主动脉粥样硬化心源性、小动脉闭塞、其他病因、病因不明、非心源性缺血性中风、目前国际上基于病因学的其他分型、临床表现分型、牛津县社区中风计划(oxfordshiecommunitystrokepro

11、ject，OCSP ) 分类根据临床表现迅速分类受影响的血管和梗塞灶的大小和部位完全提示前循环梗塞(TACI )部分前循环梗塞(PACI )间隙性梗塞(LACI )后循环梗塞(POCI )，治疗原则上一般从专门处理急性期并发症的处理早期恢复早期开始二次预防， 2017中国缺血性中风急性期诊疗指导规范，吸氧和呼吸支持心脏监测和心脏病变处理，体温控制，血压控制，血糖控制，营养支持，一般处理，一一般处理，2017中国缺血性中风急性期诊疗指导规范，血压控制，血糖控制，(1)。 应加强血糖监测，血糖值可从7.7mmol/L控制在10 mmol/L。 (2)血糖在3.3mmol/L以下时，可口服或注射10

12、 %葡萄糖治疗，以达到正常血糖值为目标。 2017中国缺血性中风急性期诊疗指导规范，(1)建议定期评价营养风险(2)有咳嗽、吞咽困难者，通过饮水试验评价吞咽功能(3)吞咽困难在短时间内无法恢复者，早期设置鼻胃管由日本学者洼田俊夫提出，等级明确，操作简单，治疗适应证患者端坐，喝30毫升温水，必要时观察咳嗽情况。 正常： 1级，5秒以内可疑： 1级，5秒以上或2级异常：3-5级，营养支持，洼田饮水试验，1级(优)能顺利地吞水2级(良)以上，不呛就能吞下3级(中)，但咳嗽4级(可) 不能全部吞咽，不能治疗和护理干预的探讨评价结果：级别3 :指导自己吞咽训练的级别4 :指导吞咽训练和自己吞咽训练的级别

13、5 :留置胃管，二，专科处理，2017中国缺血性中风急性期诊疗指导规范，溶栓治疗是目前最重要的血流恢复措施之一， 组织型纤溶蛋白原激活剂(rt-PA )和尿激酶(UK )是我国目前使用的主要溶栓药，目前，有效救治半暗带组织的时间窗在4.5 h以内或6 h以内的溶栓相关处理应密切监视基本的生命功能(包括t、p、r、BP和意识状态) (1)应用溶栓，2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范，rt-PA静脉溶栓，对缺血性脑卒中发病3小时以内(级推荐，a级证据)和34.5小时(级推荐，b级证据)的患者，根据适应证和禁忌症(表2，表3 )严格筛选患者，尽快对rt-PA(级推荐，a级证据)给药量和给药

14、方法：静脉滴注rt-PA 0. 9 mg/kg (最大给药量为90 mg )，其中10%在最初1 min内静脉滴注，剩下的90%的药物溶于100 ml的生理盐水中，持续静脉滴注1小时，给药期和给药期在24小时内2016中国急性缺血性中风静脉血栓溶解指导规范，注： rtPA:重组组织型纤溶蛋白原活性剂，与表3相同的INR :国际标准化比率APTT :活化部分凝血酶时间ECT :蛇静脉酶凝结时间TT :凝血酶时间： 注： NIHSS :美国国家卫生研究所脑卒中尺度INR :应用国际标准化比率，尿激酶静脉溶栓，无条件使用rt-PA，发病在6小时内，可以参照适应症和禁忌症考虑给患者静脉给药。 给药方法

15、：尿激酶100万150万I U，溶解于生理盐水100200ml，持续静脉点滴30 min，静脉血栓溶解监测和处理，动脉血栓溶解，目前缺乏循证研究动脉血栓溶解治疗急性缺血性中风的有效性，动脉血栓溶解可以提高再开通率和改善结果动脉血栓溶解越快，效果越好的动脉血栓溶解要求在有条件的医院进行。 参考适应症、禁忌症、相对禁忌症：静脉溶栓的相关内容，发病6小时内因大脑中动脉闭塞导致重症脑卒中不适合静脉溶栓的患者，2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范，药物使用量：动脉溶栓rtPA的量一般为静脉溶栓的1/3，一般量在22mg以下， 注射速度通常为1mg/min，或采用脉冲注射方法的尿激酶的最高剂量一般在

16、60万单位以下。 2017中国缺血性中风急性期诊疗指导规范，(二)血管内介入治疗包括动脉溶栓术(详细见上文)、机械取血栓术、血管形成术和支架放置术。 近年来国际大型临床研究证实了取血管内血栓治疗急性主动脉闭塞的有效性和安全性。 国内外指南仍然强调静脉溶栓的重要性，建议静脉溶栓桥血管内取血栓治疗，血管内介入治疗在有条件、围手术期并发症低的医院进行。 (3)抗血小板治疗，1 .不属于溶栓适应症，没有禁忌症的缺血性脑卒中患者发病后，可以提前口服阿司匹林150300mg/d，急性期后改变为预防剂量(50300mg/d )。 2.24小时内发病的轻型缺血性中风患者(NIHSS分数3 )，应尽快进行21天

17、的阿司匹林和氯吡格列尔联合治疗，但要严格观察出血风险。 (3)溶栓治疗者、阿司匹林等抗血小板药在溶栓24小时后使用。 2017中国缺血性中风急性期诊疗指导规范：(4)不能忍受阿司匹林的人，可以使用氯吡格雷等抗血小板治疗(5)缺血性中风复发和高危患者没有高出血风险，在缺血性中风和TIA后的第一个月并用阿斯匹林75 mg/d和氯吡格雷75 mg/d 没有接受溶栓治疗，没有阿司匹林禁忌症的患者发病后，尽快服用阿司匹林75 150 mg/d，急性期后服用阿司匹林75mg/d。 2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范2013抗血小板治疗中国专家共识，(4)抗凝固治疗，(1)不建议对许多急性缺血性脑卒中患者无选择地早期进行抗凝固治疗(级推荐，甲级证据)。 (2)对