输血评估、评价表#知识资料

1、手术室输血评估表部门：性别：男女年龄：病历号：血型：诊断：输血史：是否不良反应史：是否失血量：毫升输血时间：之前期间之后贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血溶血造血障碍病历摘要血检查时间间隔血红蛋白(g/L)血细胞比容PltPTAPTT无花果总蛋白质白蛋白处理过程晶体溶液的类型和用量：胶体流体的类型和用量：输血过程时间间隔血液品种数量时间间隔血液品种数量临床输血适应症硕士红血球合理输血的原因：1、血红蛋白 100克/升3、失血量自身血容量的20%血小板合理输血的原因：1、Plt50109/L 2.手术过程中出现无法控制的出血不合理输血的原因：1、Plt100109/L 2.Plt为(50-100

2、)109/升，无出血3.数量不足(一次性输注比正常高1.5倍，且伤口长期出血2.输血量自身血量3、凝血功能障碍4、紧急对抗华法林抗凝作用不合理输血的原因：1、无上述指征进行血浆输注2.用于容量扩展3.治疗低蛋白血症4、输注红细胞5、用于补充营养6、用于提高免疫力7.促进伤口愈合8.FFP不足(10-15毫升/千克)全血合理输血的原因：1、低血容量性休克2.持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30%不合理输血的原因：无以上原因初步评估：合理部分合理不合理备注：所有选项在内打，未选择的不要在内打任何符号。医生签名：年月日行业参考#非手术科室输血评估表部门：性别：男女年龄：病历号：血型：诊断：输血

3、史：是否不良反应史：是否失血量：毫升贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血溶血造血障碍病历摘要血检查时间间隔血红蛋白(g/L)血细胞比容PltPTAPTT无花果总蛋白质白蛋白处理过程晶体溶液的类型和用量：胶体流体的类型和用量：输血过程时间间隔血液品种数量时间间隔血液品种数量临床输血适应症硕士红血球合理输血的原因：1.血红蛋白60克/升或Hct 60克/升或血红蛋白 0.20，无缺氧症状血小板合理输血的原因：1.血小板(10-50)109/升，伴有出血2.如果PLT低于5109/L，应立即转移至Plt 不合理输血的原因：1.当Plt50109/L时，转Plt 2.PLT 5109/L，未立即转移至P

4、lt 3.数量不足(一次性输注2.01011) 新鲜冷冻血浆合理输血的原因：1、由多种原因引起，多种凝血因子或凝血酶缺乏伴有出血不合理输血的原因：1、无上述指征进行血浆输注2.用于容量扩展3.治疗低蛋白血症4、输注红细胞5、用于补充营养6、用于提高免疫力7.FFP不足(10-15毫升/千克)全血合理输血的原因：1.急性出血导致血红蛋白70克/升或Hct0.22 2、失血性休克不合理输血的原因：无以上原因初步评估：合理部分合理不合理备注：所有选项在内打，未选择的不要在内打任何符号。医生签名：年月日临床输血评估表临床诊断输血的不良反应是否输血不良反应的类型发热寒战过敏性皮疹荨麻疹过敏性休克溶血性贫血其他输血不良反应记录输血后检查指数HB:g/L HCT:WBC : 109/L RBC : 1012/LPlt: 109/l pt: sec aptt: sec其他：输血效果评价合理性评估1.输血指征：是否2.血液成分选择：合理不合理3.剂量：准确过量不足安全评估1.是否符合临床输血技术规范：是否2.临床输血过程中是否有错误：是否3.临床输血时是否有不良反应：是否4.输血不良反应是否得到及时有效的处理：是否5.输血不良反应是否导致严重后果或医疗纠纷：是否有效性评估1.输血效果是否达到：完全达