长春癫痫外科术前评估与手术治疗

1、癫痫外科治疗的适应证和方法，梁建立解放军总医院第一附属医院，确立癫痫外科治疗，消除癫痫发作，去除癫痫灶，切断癫痫放电扩散，降低大脑皮质的兴奋性，1 .明确癫痫手术的目的， 最终目标：提高患者生活质量，停止癫痫发作(2)改善癫痫发作，癫痫手术前的基础准备，二.癫痫手术方式，切除手术停止癫痫发作缓解手术缓解癫痫发作，三.癫痫发作的诊断和治疗，癫痫发作癫痫早期药物治疗是合理的是否有明确的病因，四.明确家属的治疗愿望，家属是否有强烈的手术愿望，家属是否接受切除手术后的发作比例缓和手术，家属90%的术后癫痫发作家属是否有死亡和永久并发症的风险。 二、切除性手术的手术指标1 .早期手术，如发现颅内生长性病

2、变和血管畸形伴癫痫，病理灶相关性癫痫，晚期手术可能危及患者的生命。 颅内脑质瘤转移瘤中枢神经细胞瘤脑动静脉畸形，二、切除性手术的手术指标2 .被诊断，手术优先，癫痫灶明确的局限性病灶相关癫痫等患者手术效果好，手术后90%以上的患者长期缓解，使抗癫痫药无效，使患者恢复正常生活，对患者和家人的心理胚胎残期肿瘤海绵状血管瘤脑囊虫，二，切除性手术的手术指标3 .早期药物治疗效果不好，优先考虑手术，此类患者大部分药物治疗效果差，长期癫痫发作可能导致异常癫痫区域扩大，在影响脑功能进行性障碍、发育和生活质量的同时， 这些患者癫痫灶明确，患者手术治疗效果好，手术后80%以上患者能长期缓解的部分患者不能使用抗癫

3、痫药，与使患者正常生活海马硬化恢复的颞叶癫痫下丘脑错构瘤相关的痴笑发作侧痉挛偏瘫合并癫痫Rassemusen脑炎，二切除性手术的手术指标4 .药物难治性癫痫，这些患者切除性手术后5年的无发作率达到50%以上，25%左右的患者可以禁用抗癫痫药物，为患者提供一定的脑功能发育窗口，提高成人患者的生活质量。 1 .合理药物治疗失败2 .癫痫发作对工作、学习、生活有明显影响；3 .经综合评价确定癫痫部位4 .手术切除难以造成永久性的认知、语言、运动等功能障碍，新增癫痫、seizzure-free、seizzure-free 2nd Drug，药物难治性，40%，47%，13%，难治性癫痫诊断路径，3rd

4、 Drug，5%，4th Drug，0.8%，Seizure-free，Seizure-free，what is the epileptogenic z 为了确认、1、癫痫及其癫痫巢的位置和邻近组织，癫痫巢相关区域与癫痫巢的关系，癫痫巢的理论概念起搏区域=癫痫巢or癫痫网络的一部分目前无法确定癫痫巢，where is the epilept 术前评价的主要手段是，无创性检查病史和神经系统体检的长期视频脑波检查影像学检查发作间期PET和发作期SPECT神经心理检查联合术前评价讨论会(联合会议制度)创伤性检查颅内皮质电极埋入术立体定向脑深部电极埋入术、病史、发作史：全面型？ 局部型？ 药历：难治性

5、癫痫的判断。 药量、品种及药物浓度。 高危因素：通过了解发病机制的新生儿发作、难产史、高烧痉挛、脑炎、脑膜炎、外伤、癫痫家族史、体检、神经系统身体检查来掌握脑的发育和损伤情况，说明颅内病灶或癫痫灶部位的患侧肢体有时活动轻度减少，或家人善于使用健康侧肢体对大脑半球切除术前手术评估具有重要意义，影像学检查(癫痫病灶检查)、高分辨率MRI在癫痫术前评估中的作用越来越重要，约70%的颞叶内侧型癫痫可通过高精细MRI扫描发现海马杏仁核异常。 其中薄层冠扫描和FLAIR像是不可或缺的。 发现了约有15%的术前评价患者的恶性度低的肿瘤。 另外，血管瘤、皮质发育不良等癫痫外科术前评价的核磁共振(MRI )扫描

6、，病灶性癫痫的预后比不伴有病灶性癫痫的外科成熟和进步明显好，皮质发育不良癫痫的检出率提高对手术预后来说很重要半球综合征局部性皮质发育不良(FCD )、脑电波(ELECTROENCEPHALOGRAPHY，EEG )，整体来说，长期影像头皮EEG长期颅内电极影像EEG术中皮质脑电波监视器(Electrocorticography，ECoG )，发作间期头皮脑电波监视器(IED ) 特别是在IED位于皮质脑沟的深部或纵裂内侧的情况下，头皮EEG观测到的IED受到周边组织的性质、起源点的空间分布及脑电波的分辨率的影响，有时定位和定位错误变得困难的可能性IED的出现与发作的频率、服药状况及癫痫灶的病理

7、性质有关，电极的数量增加， 特别是增加蝶骨电极的使用能增加IED的检出率，发作期头皮脑电波(ID )、发作起始区与癫痫灶的关系最密切，是癫痫外科手术切除的重点。 在皮层ID开始后经过多个组织传导记录到头皮电极的情况下，除了IOZ位于皮层表面，IOZ区域中ID能长时间持续的情况以外，最初的IOZ有可能传导。 头皮ID的波形表现形式多种多样，对判断者来说要求很高，特别是发作非常短或处于不同意识状态的情况。 一般来说，再现不同频率的节奏正弦波或癫痫的异常放电，随着发作的进行，多向频率、范围及振幅进化。 头皮ID的出现多落后于症状，其传导需要一定的时间，而且约10次发作在头皮EEG上没有任何表现。 颅

8、内电极、电极材料不锈钢铂铱、颅内电极埋入术的优势在于，与头皮脑电波相比，颅内电极能明显降低环境和患者自身的EEG的模拟差异，大幅度提高了脑电监视器的空间分辨率、灵敏度和采样频率， 头皮电极只有在皮质面积6cm以上存在癫痫异常放电的情况下才能采集，纵向裂开，岛叶和颅底的癫痫灶信息，皮质下病灶的癫痫信息头皮电极很难记录。 由于颅内电极直接与皮层和皮层的下结构接触，采集的脑组织放电信息明显强于头皮电极，振幅也是癫痫异常放电中的低振幅棘波节奏和发作期开始快的节奏，通过颅骨和头皮后被过滤，发现不到的情况较多，即使不被过滤，也可以通过发作时的肌肉和肢体运动的模拟差来识别颅内电极可以在放大器采样的最高频率范

9、围内采集这些快速的节奏，如和伽马频率，因此对判断癫痫灶有很大意义。 植入电极的适应症、局部性、难治性癫痫在术前可以将癫痫灶定位在一定范围内(确定癫痫灶的范围)，几乎明确癫痫灶的部位，进一步排除其他可疑部位(排除其他癫痫灶的可能性)，或者与功能区域有密切关系的情况下(定位功能区域)。症状学影像学EEG PET 58: 45259 .手术适应症-国内、药物难治性部分或整体癫痫不能手术切除癫痫手术失败的难治癫痫3岁以上患者，手术禁忌症-国内绝对禁忌症的全身状况不堪手术者左侧或两侧迷走神经不足， 离断者报道禁忌症神经系统进行性疾病的严重精神疾病(不包括心境障碍和焦虑)，Uthman(2000 )在美国

10、治疗的310人中，平均癫痫发作减少了2530，临床随访长期效果稳定，且病情随着时间好转的患者增加。 Boon (1998 )报告VNS治疗的20例患者中，至少50名患者的发作频率减少，且部分完全控制，迷走神经刺激术的外科疗效，3 .胼胝体切开术，无明显癫痫灶的全身性癫痫，双侧癫痫灶； 急性脑弥漫性退行者是无效的特发性LGS低IQ患者，适应证和禁忌症，CCT手术适应证，CCT效果，4 .脑深部电刺激术是近年来兴起的癫痫治疗方法的主要刺激目标丘脑前核、腹内侧核和海马。 原理是高频刺激引起皮质放电的失同步化，高频刺激刺激运动丘脑和基底核提高癫痫发作阈值。 和迷走神经刺激术一样，刺激参数的调节非常重要

11、。 成人癫痫的RCT研究显示，脑深部刺激器开放组癫痫发作减少44%，闭合组癫痫发作减少14.5%，有显着差异。 孩子现在没有循证医学证据。 这个方法可能是双侧颞叶内侧型癫痫的有效治疗方法。 5 .立体定向损伤术、癫痫治疗于1948年从丘脑Spigel开始。 原理主要是确定皮质下的癫痫灶，加上立体定向手术破坏，控制癫痫或者破坏皮质下相关癫痫活动的路径，阻止癫痫放电传播得很远，目前最常用的是海马杏仁核破坏治疗，效率达到5070%。 另一个常用靶是Forel-H核，该位置是癫痫传导最集中的部位之一，报告有效性较大。 总体而言，由于本方法的疗效与其他方法有一定差异，近年来应该很少。 立体定向放射外科、放疗癫痫已有一百多年的历史，1905年Tracy提出用x射线照射全脑放射线治疗癫痫有一定的效果。 1982年Barcia-Salorio将立体定向放射外科用于癫痫的治疗。 机制尚未完全清楚，如果大量照射后主要发生与手术切除相同的效果，癫痫灶的神经元和白质纤维就会直接发生破坏作用，达到癫痫灶的去除和癫痫传导路径的阻断作用。 低剂量照射时癫痫神经元的细胞膜变性，抑制细胞活性降低的胶质细胞增殖，抑制神经元放电的神经元轴索和树索