中心静脉导管在血液净化中的应用.ppt

1、中心静脉导管在血液净化中的应用，解放军总医院肾内科汤力、导管从60年代开始用于透析，建立了快速方便的血管通路，在临床上应用越来越广泛。 除透析外，胃肠外营养、中心静脉压监测、心肺复苏等的应用自80年代中期以来，应用了带窗帘尼龙套管的导管，导管的使用时间变长了。 背景是incidenceratesofesrdbydiagnosisintheusaforthe 10 year period (1991998 )，中心静脉导管应用于血液净化的优点是，很多患者不需要反复穿刺血管影响血流动力学的小插管的留置和交换很多地方缺点，中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。 感染和血栓形成的多发穿刺部位的静脉狭窄和

2、闭塞外观不好，不舒服的使用时间短，血流速不足，需要延长透析时间，中心静脉导管的类型，导管材料聚乙烯，聚四氟乙烯聚酯，聚氨酯聚合物， 硅酮聚合物等导管的弹性硬度、半硬度、弹性导管的长度和内径单腔、双腔、三腔的使用时间按暂时、长期的使用时间分类，暂时的导管急性肾功能衰竭ESRD急性恶化，其他血管通路腹透患者治疗暂时的血透治疗中毒救治内科重症患者，需要血液过滤， 血浆置换或免疫吸附等使用时间需要90天，长期导管移植前过渡期的患者，部分寿命有限的尿毒症患者内瘀失败，不进行肾脏移植的患者重症动脉血管病的患者可能需要3个月以上的导管透析。 临时导管、长期导管、插管前患者的评价，过去有中心静脉插管历史的患者

3、，使用心脏起搏器安装心脏起搏器，或与中心静脉狭窄有一定的关系，抗凝固治疗和血液凝固系统疾病的两侧上肢血压、上肢粗细的比较，有无浮肿心功能的评价主要用于重度呼吸困难、重度高钾血症和躁动不安的患者。 但是，大腿静脉的感染率很高。 锁骨下静脉从1970年开始应用。 由于血管狭窄和血栓发生的概率高，肾科医生很少。 但是，作为长期的留置管，还是可以替代的。 颈内静脉从1980年开始应用于血液透析患者。 各方法的优劣，最佳留置部位为右侧颈内静脉。 因为右侧颈内静脉插管可以通过更笔直的通路到达静脉和右心房的连接部，所以确保充分的血流量，该部位插管的并发症很少。 但是，可能会引起肢体静脉回流障碍。 左侧颈内静

4、脉插管血流量不足，发生静脉狭窄的导管血栓的机会很多。 只有在不能使用颈内和颈外静脉的情况下，才使用锁骨下静脉，患者可能需要AV内静脉作为长期血管通路时，不应该在锁骨下插管，这可能影响AV内静脉通路的成功。 在有内肌的一侧和准备内肌的一侧，最好不要使用中心静脉导管。 要进行影像学检查确定插管的深度，确定导管的前端在上腔静脉，还是在大静脉和右心房的连接部。 可以早期发现气胸和血胸。 导管抵抗力指数评估、透析时，在线监测透析机显示的动静脉压力的再循环率(r )，通过多普勒探头直接测量，留置导管的并发症和处理，立即并发症出血深静脉压力一般较低，10mmHg-30mmHg，穿刺不发生大出血。 动脉压力大

5、，误着时出血量大。 外出血相对安全，内出血严重的人血胸和纵隔积血，病情危险，死亡率高。 动脉损伤、颈动脉搏动比较分散，穿刺有一定的盲目性，发生率可能稍高。动脉压力大，误穿刺时明显的吐血应该拔掉穿刺针，压迫部分在10-15分钟内可以继续穿刺同一侧，一般判断不穿刺对方侧时，如果将导管插入动脉，结果会很严重，必须注意。 误入颈动脉，拔掉导管，局部可压迫30分钟以上。 进行凝血机制异常和溶栓治疗后，要压迫60分钟以上。 必须注意皮下和局部组织可能积有大量的淤血。 误入锁骨下动脉一般不应该立即拔掉，应在胸外医生在场时进行操作。 正确判断动静脉，颜色和压力穿刺针刺入动脉也没有问题，拔下后请不要压迫导管鞘或

6、导管进入动脉，轻易拔管。 否则，有可能因迅速的出血休克、血胸而死亡。 在准备胸外手术时，应该慢慢去除，静脉血的判断为颜色和压力动脉的血色比较鲜明，静脉血暗的动脉压力大，静脉压力低时，呼吸衰竭患者的动脉血和暗的肾性贫血患者的静脉血都可能不是暗的心肺复苏患者的压力时， 肝素盐水过多可能会妨碍颜色的判断，气胸穿刺中因损伤胸膜而针较深，角度过大容易发生肺气肿的患者表现为呼吸困难，呼吸音降低，肺压缩x线典型的表现是立即引出排气，卧床，空气栓塞，症状：胸痛，胸部预防：进入血管后屏气、降低呼吸运动度拔针时，迅速阻止导线、扩皮针、导管的出入，尽量在呼气时进行。 使用机器通气，可以停止通气。 另外少见的并发症，

7、心包填充纵隔积血/液臂丛神经损伤动脉栓塞导管断裂，结节心肌穿孔，穿刺后导管固定是否牢固，血肿管路是否通畅，血流量是否满意，长期并发症，导管功能不良，是指在通常的治疗时间内提供足够的血流量，达到充分的透析充分的血流速为300ml/min。 原因：血栓形成导管留置后，可以在导管内和血管内形成血栓。 纤维蛋白鞘(纤维袖口样的变化)会引起导管部分和完全堵塞。 留置导管使用时间长的患者高凝固状态肝素的使用量不足，管道受到压迫，容易引起血栓形成，尿激酶的使用方案，尿激酶溶栓治疗的成功率应优先，且该方法创伤最小，费用最低。 NKF-DOQI建议，尽量吸引导管内的肝素，用注射器缓慢注入浓度为5000U/ml的

8、尿激酶，进入闭塞的导管中，填满管腔30分钟后吸引导管。 必要时，分别注入5-15万u尿激酶和生理盐水3-5ml，在放置导管的动静脉管腔内放置20分钟，提取溶解的纤维蛋白和血液凝固块的透析期间，也可以静脉滴注25万u尿激酶和生理盐水250ml。 尿激酶治疗失败时，必须进行导管造影检查，通过导线更换导管，反复使用尿激酶注入和血栓摘除术。 常用方法：气球血管成形术，centralvenousstensisinapatientwithleftupperextremitybrachioaxillary，局部感染导管出口部感染隧道感染全身感染(导管相关菌血症)，出口感染为出口红、痂治疗：局部使用抗生素，加

9、强出口护理，一般在拔管隧道感染出口可见脓性分泌物。 治疗：除局部处理外，静脉应用抗生素治疗2周。 无出口渗出液的培养结果，可以选择抗葡萄球菌和链球菌抗生素，培养结果出来后进行调整。 如果上述治疗无效的话，就必须拔掉导管，选择其他部位(不同的隧道和出口)，重新配置新的导管。 导管相关菌血症无论有无全身症状和体征，最初都要用静脉进行适当的抗生素治疗，通常先选择对葡萄球菌和链球菌的抗生素，等细菌培养结果出来后再进行调整。临床上常见的情况是，患者血液透析开始1小时左右，怕冷，重者全身发抖，随之发热，在排除其他感染灶的前提下，首先考虑到导管内细菌繁殖引起的全身感染的可能性，应拔管，切开导管前端进行细菌培

10、养，但这种方法的特异性与导管相关的菌血症必须在全身使用抗生素3周。 有研究显示，全身使用抗生素的治疗只能挽救不到25%的导管。 另外，禁用抗生素后，很多导管感染很快就恢复了。 患者有全身症状，持续36小时以上的话，必须拔掉导管。 新的长期导管留置必须完成抗生素疗程的治疗，血液培养阴性至少要在48小时后进行。 导管的感染率与使用时间有关。 无袖带的中心静脉插管感染率一般在8%以下带袖带的导管的使用时间不到3月，菌血症的发生率不到5%的感染，拔掉12个月的是50%。 建立长期中心静脉插管的目标值是，因为并发症的发生率高，所以不推荐使用带袖带的导管作为长期的血管通路。 据报告，一年的使用率为30%-

11、50%。 武汉市中心医院血液透析中心82例，平均59岁。 锁骨下静脉置管189例，颈下静脉置管421例，股静脉置管54例。 方法：两人合作停止血液透析，一人用0.9%氯化钠注射液2ml稀释头孢唑啉钠(含0.5g )。 另一人用无菌手套将4个0.5%络合碘棉球的消毒导管连接到动静脉管上后，关闭血液泵回血，并分别注射0.9%氯化钠18ml、头孢唑啉钠2ml (含0.5%，浓度0.025% )各10ml 分别注入动静脉导管各1ml的封管，将肝素帽系在动静脉导管的末端，用无菌纱布包住导管的末端。 结果664例患者经头孢唑啉钠0.9%氯化钠溶液和肝素控制血液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感

12、染或栓塞，血流量保持在每分钟200250ml以上。 经验交流.左昭慧.头孢唑啉钠和肝素封管对血液透析留置管感染和栓塞的效果观察.中华现代护理学杂志2005年12月第2卷第24期，Department of Nephrology， universitymedicalcenterljubljana Slovenia 2004年透析插管850例结论：应在超声继续诱导下插管柠檬酸钠(4-30% ) (无局部抗凝固、抗菌活性、全身抗凝固作用，价格低廉) 减少外用抗感染药引起的局部感染和败血症的发生的临时导管与具有长期隧道的导管相比，功能不良和感染的并发症没有明显差异，但临时导管可以简单插入，容易更换和拔

13、出。 手册建议在三周内使用临时导管，但在临床上，需要更长时间、经验交流、rafaelponikvar.hemodialysiscateters.therapeuticapheresisanddialysis， 2005 (9) 218 mount Sinai medical center，New York收集2002-7至2002-9的血液透析患者，研究将临时导管转换为长期导管的方法的42例在临时导管的原位交换长期导管， 52例新选择穿刺点的结果：两组之间局部感染、全身感染无显着统计学差异：原位交换长期导管安全，不增加感染风险，留下其他中心静脉穿刺点。Abigail Falk.converna

14、tionoftemporaryhemoidialysiscateterstopermanenthemodialysiscateters.seminarsindialysis.2005 (18 )，425， 经验交流1990年超声波引导下插管2001年透析中心于2003年出现了专用的超声波探头，用于血液透析患者留置过程的优点：准确、快速、安全、出血导管的皮肤出口出血和局部血肿形成。 如果发现，立即通知医生，在进行局部压迫止血的同时，调整抗凝固剂的使用方法，必要时进行拔管止血。导管脱落的暂时的深静脉留置导管，保持时间长，容易断线，或者皮肤拒绝线，使线脱离皮肤，使导管滑动，引起出血，特别是大腿静脉留

15、置导管。 逃跑短的话，可以在严格消毒下重新固定留置导管。 建议大腿静脉留置患者尽可能减少活动。 如何减少并发症，导管的生物材料和制造技术导管的表面涂层：离子轰击、抗凝固物质、抗生素超声波标志物或持续诱导下插管(抗凝固剂抗生素)，导管的护理质量直接影响导管的性能和并发症的发生率， 只有经过导管护理训练的血液透析工作人员才能进行导管护理和血液透析，每次血液透析都要注意导管出口是否有感染的征兆。 每次血液透析时更换导管出口的时候最好用碘伏。 之后，用干纱布复盖，用透明薄膜增加感染机会，加入透析时严格无菌操作，减少污染机会结束血液透析时，注入20ml通常的消毒导管比较好的生理盐水，清洗管内的血液，再注入约3ml的肝素盐水连接和切断管道时，作业人员和患者必须戴口罩。 作业者通过无菌手套的导管感染具有手或烟作用的细菌污染物质，可以感染血液透析患者的导管出口感染或菌血症的头位病原菌是金黄色葡萄球菌。 据文献报道，50-60%的血液透析患者的鼻腔持有黄色葡萄球菌，鼻腔持有黄色葡萄球菌可以自己种植在皮肤上，发生导管出口感染、隧道感染或菌血症。 导管的留置像锁骨下和颈静脉插管一样靠近患者的口和鼻子，可以通过排出物和飞沫进行传播