住院患者血糖管理

1、住院患者血糖管理安全平稳降糖,住院患者血糖管理的重要性及需求 如何解决住院患者血糖管理的需求？ 安全平稳降糖，更好的管理住院 患者基础-餐时胰岛素治疗方案,糖尿病增加住院患者的不良预后及住院费用,Newton CA, et al. Endocr Pract. 2006;12 Suppl 3:43-8.,住院率增加 慢性并发症 更多血管疾病 更多的治疗和用药 更易发生感染 住院时间延长,糖尿病,增加住院费用,糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加,付勇, 赵维纲.中华临床营养杂志. 2010,18:72-76.,* 两组相比P0.001,回顾分析1995至2009年在北京协和医院各科住院患者，

2、图中所列是2005-2009年的数据，糖尿病患者19636人，非糖尿病患者233836人,血糖不稳定指数（(mg/dl)2/hr*day1）,血糖标准差,血糖变异系数,糖尿病住院患者血糖波动及变异性增加,回顾性分析748名充血性心衰住院患者,糖尿病,无糖尿病,Dungan KM, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jan;27(1):85-93,P=0.0009,P0.0001,P0.0001,什么是血糖波动及变异？,低血糖（ ） 高血糖（ ） 较小的血糖波动（ ）,Monnier and Colette. Diabetes Care 2008;31(Su

3、ppl.2):S1504,理想血糖范围,低血糖区域,波动及变异性是指患者自身血糖水平的波动（个体内波动及变异）以及不同患者之间血糖水平的变化（个体间波动及变异） 包括高血糖和低血糖,血糖波动及变异性的检测方法,连续血糖监测 (CGM) 金标准 检测24小时血糖 将大的和小的波动整合在一起 血糖仪进行点血糖的监测记录：简单,周健, 贾伟平. 中华医学杂志,2006,86:2154-7,周健, 贾伟平. 中华内分泌代谢杂志,2010,26:261-4 周健, 贾伟平. 中华医学杂志,2006,86:2154-7,血糖波动及变异的评价指标,中国人平均血糖波动幅度和血糖标准差的正常值范围,推荐95百分

4、位MAGE3.9mmol/L，SD1.4mmol/L作为中国人群的正常参考值,434名健康人 年龄 4314 （20-69）岁 BMI 21.81.7（18.524.9）kg/m2 连续进行3天CGMS,Zhou J, et al. Med Sci Monit. 2011 Jan;17(1):CR9-13.,血糖波动及变异性包括高血糖及低血糖,低血糖（ ） 高血糖（ ） 较小的血糖波动（ ）,Monnier and Colette. Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S1504,理想血糖范围,低血糖区域,波动及变异性是指患者自身血糖水平的波动（个体内波动及变异）以及

5、不同患者之间血糖水平的变化（个体间波动及变异） 包括高血糖和低血糖,餐后高血糖,大血管病变,颈动脉内膜中层厚度增加,视网膜病变,氧化应激，炎症反应及内皮功能障碍,心肌血容量和心肌血流减少,餐后高血糖的危害,IDF餐后血糖管理指南 2011版,低血糖的危害,精神负担：对低血糖的恐惧,肾脏：肾脏急性缺血,眼睛：加重视网膜病变,低血糖危害,来源：内分泌学(廖二元主编),心、脑血管疾病,血糖波动及变异增加低血糖的发生发风险,T2DM，n=2343 平均HbA1c 8.9%，平均糖尿病病程9.5年 患者进行自我血糖监测,Qu Y, et al. Diabetes Technol Ther. 2012;1

6、4(11):1008-12.,低血糖增加住院患者的死亡率,Garg R,et al.Diabetes Care 2013 May 36 5 :1107-10,回顾性队列研究，研究资料来自2008年4月1日至2010年11月30日期间住院患者,发生低血糖患者的死亡率是未发生低血糖患者的9倍,P0.0001,住院患者：入院后血糖波动增加心血管事件发生,N=222，急性心梗入院患者 随访12个月,Su G et al. Diabetes Care 36:10261032, 2013,血糖波动增加心衰及ICU住院患者的死亡率,住院期间死亡率（%）,血糖不稳定指数,Dungan KM, et al. D

7、iabetes Metab Res Rev. 2011 Jan;27(1):85-93 Al-Dorzi HM, et al. Anaesth Intensive Care. 2010;38(4):695-702.,Quarter 1,Quarter 2,Quarter 3,Quarter 4,2.1,2.1,5.9,8.7,回顾性分析748名充血性心衰住院患者,P=0.005,血糖波动定义为每日最高和最低血糖差的平均值,n=523 ICU患者,中国数据：血糖波动增加ICU住院患者的病死率,平均血糖(mmol/L),回顾性分析300例多发伤ICU住院患者,刘朝晖等. 中国危重病急救医学,201

8、2,24:643-6,血糖变异性(%),病死率 (%),P=0.000,P=0.000,ICU 72h 内平均血糖 （mmol/L）,减少ICU患者的血糖波动可以减少氧化应激及病死率,钱武强等. 中华内科杂志,2013,52:30-3,P=0.02,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,血浆8一异前列腺素F2水平 （ng/dl）,28天病死率 （%）,基线,48h,72h,96h,MAGE（mmol/L）,低血糖指数,高血糖指数,动态血糖监测减少血糖波动,减少血糖波动可以减少氧化应激及病死率,住院高血糖患者的管理需求： 缩短住院时间 安全平稳降糖，减少不良预后,住院患者血

9、糖管理的重要性及需求 如何解决住院患者血糖管理的需求？ 安全平稳降糖，更好的管理住院 患者基础-餐时胰岛素治疗方案,ICU时间,ICU后的住院时间,实验室费用,药物费用,影像费用,总费用,强化治疗减少的比例,Krinsley JS, et al. Chest 2006;129:64450,17.2%,20%,21.2%,11.7%,21%,16.1%,纳入1600例ICU患者，常规组800人，强化治疗控制血糖组800人,ICU高血糖患者：强化治疗减少住院时间、节省费用,非ICU高血糖患者：规范的血糖管理减少住院时间,平均住院时间（天）,P=0.01,规范血糖管理可减少住院高血糖患者的住院时间

10、从而减少住院费用，提高病床周转率,Newton CA, et al. Endocr Pract. 2006;12 Suppl 3:43-8.,4.3%,住院患者血糖控制目标,1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2013; 36 (suppl 1): s11-66,中国住院患者血糖控制目标,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志,

11、2013,29:189-195.,中国围手术期住院患者血糖目标,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2013,29:189-195.,1.Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16-38. 2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2013; 36 (suppl 1): s11-66,住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖,包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选,基础-餐时胰岛素方

12、案更为灵活、精细，有助于减少血糖波动,基础-餐时胰岛素方案可以提供最精细、最灵活的餐时-胰岛素覆盖,基础-餐时胰岛素治疗更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量,2012 ADA/EASD声明,2011 AACE指南,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.,住院患者血糖管理的重要性及需求 如何解决住院患者血糖管理的需求？ 安全平稳降糖，更好的管理住院 患者基础-餐时胰岛素治疗方案,基础餐时胰

13、岛素治疗：剂量调整更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量，可以更为精细、灵活、安全的达到目标1，2 门冬胰岛素：更好减少餐后高血糖及低血糖，减少日内血糖波动 地特胰岛素：更好的减少日间血糖变异,门冬胰岛素+地特胰岛素：更好的减少血糖波动及变异,1, Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79 2, Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.,门冬胰岛素控制血糖波动优于人胰岛素,一天的时刻,血浆血糖 (mmol/l),晚餐,NPH,早餐,午

14、餐,0,8,10,12,14,16,18,0600,1200,1800,2400,0600,门冬胰岛素 可溶性人胰岛素,Home PD et al. Diabetes Care 21;1904-09, 1998,多中心、随机、双盲、交叉研究，纳入90例男性1型糖尿病患者,门冬胰岛素较人胰岛素对餐后血糖控制更好，减少心血管事件,血糖（mmol/L）,门冬胰岛素,人胰岛素,餐后90分钟血糖,空腹血糖,P0.05,HARUO NISHIMURA. ADA 2008; 163-OR Endocrinology, Diabetology and Metabolism 2010;30(No.s 1-6):

15、604-610. Japanese journal,心血管事件累积发生率（%）,43%,P0.02,门冬胰岛素,人胰岛素,门冬胰岛素较短效人胰岛素治疗：大血管事件更少,Rathmann W et al. Diabetes Obes Metab. 2013,15(4):358-63.,对2000年1月2011年7月之间使用门冬胰岛素或人胰岛素的德国患者各3154名进行分析 年龄、性别及治疗时间均匹配 从使用门冬胰岛素/人胰岛素开始至少随访3.5年 与NPH联用：门冬胰岛素组 47.6%，人胰岛素组67.9%； 与长效胰岛素类似物联用：门冬胰岛素组 50.7%，人胰岛素组 27.6%,Rathma

16、nn W et al. Diabetes Obes Metab. 2013,15(4):358-63.,门冬胰岛素较短效人胰岛素治疗：3.5年无大血管并发症的生存率更高,地特胰岛素个体内变异性最小,Heise et al. Diabetes 2004;53:161420,随机 T1DM,NPH胰岛素 x 4 n = 17,甘精胰岛素 x 4 n = 16,地特胰岛素 x 4 n = 18,试验设计：,HypoAna研究：门冬胰岛素+地特胰岛素治疗T1DM患者，减少低血糖发生,Agesen et al. Diabetologia. 2013 Sep;56 Suppl 1:1-566 Peders

17、en-Bjergaard et al. Diabetologia. 2013 Sep;56 Suppl 1:1-566,反复发生低血糖的T1DM，n=159，丹麦 病程5 年且在过去一年发生过2次或以上重度低血糖 HbA1c: 8.0% 随机分为2组 分别接受门冬胰岛素+地特胰岛素或人胰岛素+NPH治疗12个月 12个月后交叉治疗,门冬胰岛素+地特胰岛素治疗急诊住院患者：更好的控制血糖，不增加低血糖,Bernard J B, et al. Journal of Hospital Medicine. 2011; 6 (5): 279-284,176例由急诊入院的2型糖尿病患者,研究分为门冬胰岛素+地特胰岛素 治疗组和常规治疗组,门冬胰岛素+地特胰岛素治疗中国住院患者：更好的血糖谱,患者自测血糖（mmol/L）,郭晓蕙等. 中国糖尿病杂志, 已接受,58例T2DM住院患者，随机接受门冬胰岛素+地特胰岛素或人胰岛素治疗2周,NPH+短效人胰岛素 (2周),门冬胰岛素+地特胰岛素(基线),NPH+短效人胰岛素 (基线),门冬胰