过敏性鼻炎的治疗进展

1、王德辉 复旦大学 眼耳鼻喉科医院,过敏性鼻炎的治疗进展,是各种过敏性疾病中，发病率最高 20%（in western countries )（1050%) 亚洲11国家 1，1030% 成人， 2，1040% 小儿 3，成年女性多见，小儿男孩多见 4，间歇性鼻炎20%, 持续性鼻炎80% 5，轻度：2530%, 中、重度：6070%,过敏性鼻炎的流行病学,生活质量 工作和学习效率 医疗费用 30%-40%的鼻炎患者有哮喘 60%-70%的哮喘患者有鼻炎 鼻炎患者得哮喘的可能性增加3倍 1岁内患鼻炎的小儿患哮喘的可能性是1岁后患鼻炎的2倍,过敏性鼻炎的影响,与WHO合作 37位作者， 55个组织

2、 Hongkong college of ENT. Japan Rhinology Society 5 Korean Rhinology Society Malaysion socity of oto-Has Philippine ENT Society Singapore ENT Society Thai Rhinology Society 2776篇参考文献 187页,ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma),J allergy and Clinical Immunology 2001,108,s147-s334,鼻炎的分类,感染性

3、鼻炎细菌性Bacterial 病毒性Viral 其他感染因素Other infectious agents 过敏性鼻炎间歇性Intermittent 持续性Persistent 职业性（过敏性及非过敏性）间歇性Intermittent 持续性Persistent 药物性阿司匹林Aspirin 其他药物Other medications 激素性孕妇Pregnancy 其他原因(常年性非过敏性鼻炎)非过敏性鼻炎嗜酸性细胞综合症 NAREs 刺激性Irritants 食物性Food 情绪性Emotional 萎缩性Atrophic 胃食管反流GER 特发性,ARIA目的,更新医生对过敏性鼻炎的有关知

4、识 强调过敏性鼻炎对哮喘的影响 提供一些诊断方法 提供一些治疗方法 提供对患者进行适当治疗的阶梯式治疗方案,ARIA推荐要点,将过敏性鼻炎定为慢性呼吸道疾病因为： 发病率高 对生活质量的影响 影响学习和工作效率 经济负担 与哮喘的关系 与鼻窦炎和过敏性结膜炎并存 过敏性鼻炎应该被认为是哮喘的危险因素之一,过敏性鼻炎可以分为新的类型： 间歇性 持续性 过敏性鼻炎可根据严重度分为： 轻度 中重度 根据过敏性鼻炎的类别及严重程度分阶梯治疗,ARIA推荐要点,过敏性鼻炎治疗包括： 避免接触过敏原 药物治疗 免疫治疗 改善环境和社会因素以利于病人恢复正常生活 过敏性鼻炎病人应进行哮喘评估、胸部检查及气道

5、阻力的评价 有哮喘的病人应该进行过敏性鼻炎的评价 上下呼吸道的过敏性疾病应进行整体治疗,ARIA推荐要点,过敏性鼻炎分类的标准,间歇性 症状发生的天数 4天/周 或病程4周,持续性 症状发生的天数 4天/周 和病程4周,轻度 睡眠正常 日常活动、体育和娱乐正常 工作、学习正常 无令人烦恼的症状,中-重度 下列一项或多项 不能正常睡眠 日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响 不能正常工作或学习 有令人烦恼的症状,过敏性鼻炎发病机制*,变应原,特异性素质个体,特异性IgE,肥大细胞和嗜碱性细胞,致敏靶细胞,*医学免疫学,过敏性鼻炎的伴发病,哮喘 鼻窦炎 结膜炎 鼻息肉 中耳炎,避免接触过敏源 药物治疗

6、免疫治疗 手术治疗,过敏性鼻炎的治疗,过敏性鼻炎的阶梯式治疗方案,室尘螨 猫狗皮毛 蟑螂 室外花粉 室内霉菌 职业性过敏原 食物过敏原,过敏性鼻炎的治疗(避免接触过敏原),抗组胺药物 糖皮质激素类药 减充血剂 肥大细胞稳定剂 抗胆碱类药物 白三烯受体拮抗剂 磷酸二脂酶拮抗剂 肝素 抗IgE抗体,过敏性鼻炎的治疗(药物治疗),抗过敏性鼻炎药物的作用机制,变应原与致敏靶细胞表面IgE结合,致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质,肥大细胞,储备的介质,新合成的介质,组胺,缓激肽,白三烯,血小板活化因子,前列腺素D2,毛细血管扩张、通透性增加，腺体分泌增多,鼻痒,喷嚏,流涕,鼻塞,嗜酸/碱性粒细胞,X

7、,色酮 稳定肥大细胞膜， 防止其脱粒,抗白三烯药物 拮抗白三烯受体,减充血剂 收缩局部血管，改善鼻通气功能,X,X,H1阻断剂 阻断外周组胺H1受体,X,抗组胺药物-阻断H1受体 第一代 第二代（非脂溶性） 氯雷他定 西替利嗪 依巴斯汀 特非那丁 阿斯咪唑 第三代 地氯他定 左旋西替利嗪 菲索非那丁,过敏性鼻炎的治疗(抗组胺药物),菲索非那丁 31人，120mg * 28天 症状明显改善，包括鼻塞 不良反应与安慰剂相近 (Ciprandi, A, Allergy 2001,56,1068),过敏性鼻炎的治疗(抗组胺药物),地氯他啶 346人，5mg, 4天 鼻塞明显改善 不良事件与安慰剂相近

8、(Nayok f. Allergy 2001,56,1077),过敏性鼻炎的治疗(抗组胺药物),主要为局部应用，有麻黄素，羟甲唑啉等 收缩鼻通道血管，减轻鼻塞 缺点：对鼻痒，喷嚏，流涕无作用 易导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞 不能长期使用（不能超过7-10天） 全身用药有一定副作用,过敏性鼻炎的治疗(减充血剂),肥大细胞稳定剂（色苷酸钠） 抑制肥大细胞释放介质 对鼻痒，喷嚏和流涕的治疗效果优于鼻塞症状 仅适用于轻症患者 短效，一天至少三至四次，患者依从性差 临床主要用于儿童的预防,过敏性鼻炎的治疗(肥大细胞稳定剂),生理作用 支气管收缩 鼻粘膜炎症 用于哮喘的治疗35年 刚用于过敏性鼻炎,过敏性鼻

9、炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),1302例，季节过敏性鼻炎， 单纯使用LTRAs，对照组氯雷他啶 LTRAs更好地改善晚上症状评分 氯雷他啶更好地改善白天症状评分 LTRAs更好地改善外周血嗜红细胞数 （phillip G . Clinic exp allergy. 2002,32,1020),过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),37例，SAR，2周 一组：Montelukast 10mg +loratadine 10mg 二组：fexofenadine 120mg 二组症状改善相近 未用一种抗组胺药？ （Wilson A. Clinic exp allergy）,过敏

10、性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),907例，SAR，2周 一组：Montelukast 10mg 二组： Laratadine 10mg 三组： Montelukast 10mg + Laratadine 10mg 四组：安慰剂 前三组优于安慰剂 联合用药对症状积分和生活质量改善更好 (NayakA, Ann Allergy Asthma immuuol 2002,88,592）,过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),与激素类药物的比较 LTRTs+抗组胺药与鼻内激素类药相近 (Wilson A an, Rhinology 2001.39.142) (Wilson A

11、, Ann Allergy Asthma Immunol 2001.87.344.),过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),62人，SAR，1个月 一组：氟替卡松，200g/day 二组：Montelukast+Loratadine. 三组：Montelukast 四组：安慰剂 一组和二组优于三组、四组（白天症状） 一组优于二、三、四组（晚上症状） 一组优于二、三、四组（鼻嗜伊红炎症） (Wilson A an, Aun Allergy Asthma Immunol 2001.87.344.),过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),Phosphodiesterase i

12、nhibitors 可阻断多种免疫性细胞cAMP降解 减少多种物质的产生 组织胺 白三烯 多种细胞因子 Roflumilast 25人，SAR,0.5mg/天/9天 明显改善鼻痒、鼻涕、鼻通气,过敏性鼻炎的治疗(磷酸二脂酶拮抗剂),Heparin在肥大细胞中浓度很高 已有体内、外实验证实Heparin的抗炎、抗过敏作用 有研究证实吸入肝素对过敏性哮喘有治疗作用 鼻内吸入肝素可改善国民性鼻炎的症状，具体的作用机制不清,过敏性鼻炎的治疗( Heparin肝素),Anti-Immunglobulin E Ab 阻断IgE可阻 断症状出现 Omelizunab（基因工程产品，澳大利亚已上市），已被证实

13、有效地改善症状及减用用药。 优点 1、对多种过敏原过敏者有效 2、给药次数少 （Kuchr J. J allergy clin Imnnnol 2002; 109, 274）,过敏性鼻炎的治疗 (抗IgE抗体),促进Th2Th1转化 避免单一过敏原过敏向多种过敏原过敏转化 避免过敏性鼻炎-哮喘 可减少过敏性鼻炎症状的积分和用药量 可改变过敏性鼻炎的进程 WHO Internationel Association of Allergology andClinical Immunology World Allergy Organization,免疫治疗,免疫治疗的问题 给药途径 舌下途径 (app

14、roved in Australia) 经口途径 局部鼻腔途径 试剂标准化-重组过敏原 给药时间 Rush immunotherany or Cluster immunotherany,免疫治疗,过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素),治疗鼻炎的药物最常用的方法是经鼻或口服给药 鼻内糖皮质激素效果最佳 肌肉注射糖皮质激素-不推荐使用 鼻内注射糖皮质激素-不推荐使用,过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素作用机制),抑制免疫反应各个阶段： 抑制速发反应和迟发相反应； 减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目； 稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障； 降低刺激受体敏感性； 减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张； 降低腺体对胆碱能受

15、体的敏感性。,药物治疗对鼻炎症状的效果,摘自van Cauwenderge P, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy,2000,55(2):p116-34,过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素作用机制),鼻内皮质类固醇激素疗效明显优于口服抗组胺药： 鼻塞 喷嚏 流涕 鼻痒 鼻部症状,过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素),常用种类： 丙酸倍氯米松 伯克纳 布地缩松 雷诺考特 氟替卡松 辅

16、舒良， 糠酸莫米松 内舒拿,鼻内激素类药物的选择依据,疗效 副作用 相对费用,鼻内激素类药物的选择依据-疗效,Meta-analysis：16项随机、对照研究 鼻内激素优于口服抗组胺药 鼻内局部用药优于相当剂量的全身用药 无资料表明哪种药物更好,鼻内激素类药物的选择依据-疗效比较,倍氯米松与氟替卡松 PAR, SAR,用药两周， 二者在以下方面无显著性差异 症状评分 鼻细胞学检查 补救用药 (Howland W.J Allergol Clin Immunol 1993.91.46-51),鼻内激素类药物的选择依据-疗效比较,倍氯米松与莫米松 SAR,用药八周， 二者在以下方面无显著性差异 症状

17、评分 鼻细胞学检查 补救用药 (Graft D. J Allergol Clin Immunol 1996.98.24-28),鼻内激素类药物的选择依据副作用,对肾上腺素轴的抑制 1，各种药物都引起Cortisol分泌减少， 2，只有氟替卡松有意义（p0.05） (Onrust S. Drug 1998.56.725-745),鼻内激素类药物的选择依据副作用,生长抑制 各种药物均无生长抑制 FDA推荐使用最小有效剂量 (Skoner DP. Pediatrics 2000.105.23-27),鼻内激素类药物的选择依据副作用,鼻出血发生率相近 药物 安慰剂 17%-23% 10%-15% 鼻出

18、血原因 粘膜干燥 粘膜变薄 机械刺激 中隔穿孔极少见 Mandl M. J Allergol Clin Immunol 1997.79.23-45),鼻内激素类药物的选择依据副作用,妊娠及哺乳 各种药物均无可靠资料 用药年龄限制 氟替卡松 -4岁 布地缩松 -12岁 倍氯米松等 -6岁 价-效比 倍氯米松最好，布地缩松其次，,手术治疗的选择,手术本身不能治疗过敏 手术治疗的适应症如下: 1、药物治疗无效的下甲肥大 2、影响鼻腔功能的鼻腔解剖变异 3、继发的鼻窦炎 4、霉菌性过敏性鼻窦炎,手术治疗的方法,不推荐翼管神经切断术 未提及筛前神经切断术 多种减少下鼻甲体积的方法都可使用 1、激光 2、射频 3、下甲部分切除 4、内镜下粘膜下切除,儿科方面的考虑,在