第28章-术后肾功能衰竭.ppt

1、7/7/2020,1,术后肾功能损害 （Postoperative renal function impairment ）,7/7/2020,2,目 录,术后肾衰竭 肾移植术后常见问题和治疗原则 血液净化,本次课重点,熟悉,了解,7/7/2020,3,第一节 术后急性肾衰竭(acute renal failure,ARF) 是由于围手术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾实质损害的一种综合征，是以肾小球过滤急剧下降、含氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床综合症。,7/7/2020,4,一、高危因素,肾血流灌注不足 肾毒性物质,1 ？,2 ？,3 ？,4

2、 ？,1 ？,2 ？,3 ？,4 ？,5 ？,7/7/2020,5,肾前性 二、分类 肾 性 肾后性,7/7/2020,6,三、肾功能监测,GFR功能监测 1、血Cr 2、血BUN,GFR功能,GFR功能,1/3以上 血Cr,不是反映GFR的敏感指标,正常值88.4176.8umol/L(12mg/dl),GFR功能,GFR功能,1/2以上 血BUN,正常值3.27.1mmol/L(820mg/dl),不是反映GFR的敏感指标,7/7/2020,7,3、血BUN/Cr,正常值为10,20 :1,10 :1,肾前性因素,肾实质性疾病,7/7/2020,8,4. GFR,菊粉清除率,肌酐清除率,测

3、定GFR的金指标,正常值2.02.3ml/s,程序复杂,不常规使用,7/7/2020,9,5.自由水清除率,有早期诊断价值,-30,-30-25,-150,-25-15,正 常,肾功能有变化,肾功能轻至中度损害,肾功能严重损害,7/7/2020,10,6.血B2微蛋白测定,反映GFR的良好指标,正常人血中浓度低,平均1.5mg/dl,GFR功能降低时,血B2微蛋白水平升高,7/7/2020,11,7.蛋白质负荷实验,反映肾脏储备功能的指标,肌酐清除率是否升高?,7/7/2020,12,1. FENa,可准确判断肾小管功能,1%,肾前性氮质血症和急性肾小球肾炎,1%,急性肾小管坏死、尿路梗阻和非

4、少尿型急性肾小管坏死,肾小管功能监测,7/7/2020,13,2、尿量,正常24h尿量10002000ml,少尿:24h尿量400ml或每小时17ml,无尿:24h尿量100ml,7/7/2020,14,3、尿比重与尿浓缩稀释实验,正常尿比重1.0151.025,正常尿渗透压6001000mOsm/kg.H2O,7/7/2020,15,胃肠道丢失、烧伤、出血、利尿剂以及第三间隙失液。,肝病综合征以及周围血管扩张,1、低血容量,2、CO减少,3、肾血管疾病,4、肾自动调节障碍,（ 一 ）肾前性 氮质血症常见原因,四、肾前性氮质血症与急性肾小管坏死,肾动脉阻塞、狭窄或血栓栓塞。,血管紧张素转换酶抑

5、制剂（ACEI）、非固醇类抗炎止痛药（NSAID）,7/7/2020,16,(二)急性肾小管坏死,1、原因,、肾血流灌注不足,是主要发病原因，占,、肾毒性损害,外源性,内源性,7/7/2020,17,(三)、 发病机制,1、肾内血流动力学改变,肾总血流量减少,肾总血流量减少,肾小球灌注压下降,休克或严重血容量不足,7/7/2020,18,各种原因 低血压（MAP80mmHg） 兴奋交感神经系统、肾素-血管紧张素-血管加压素分泌增加，肾脏分泌的PGA2和PGE2减少 肾血流重新分布 肾皮质血流减少 肾小管对钠、水、尿素再吸收增加 尿钠、尿量 尿渗透压 血BUN、Cr 肾前性氮质血症,7/7/20

6、20,19,2、肾小管阻塞学说,急性肾缺血或中毒,肾小管上皮细胞受损,脱落细胞等使肾小管闭塞,肾小管内压升高,GFR下降,7/7/2020,20,3、肾小球超滤系数下降,Kf = 单个肾小球滤过率 有效滤过压,肾毒性或缺血,血管收缩,减少毛细血管表面积,7/7/2020,21,毒性,肾小管上皮细胞受损,尿液返漏到肾小管周围的间质和血管内,肾间质水肿,4、返漏学说,7/7/2020,22,(四)病理生理,1、正常GFR,100ml/min,24h原尿144000ml,99%的水回吸收,1%的水排出,24h排尿量1500ml,7/7/2020,23,GFR,1ml/min,24h原尿1440ml,

7、80%的水回吸收,20%的水排出,24h排尿量288ml,2、急性肾小管坏死,少尿期,肾小管浓缩功能,尿比重,尿渗透压,7/7/2020,24,GFR,20ml/min,24h原尿28800ml,90%的水回吸收,10%的水排出,24h排尿量2880ml,3、肾小管功能逐渐恢复,多尿期,7/7/2020,25,GFR,4ml/min,24h原尿5760ml,85%的水回吸收,15%的水排出,24h排尿量864ml,4、非少尿型急性肾衰竭,BUN ，Cr,7/7/2020,26,四 、临床表现和并发症,(一)、临床表现 1.尿量,少尿型,非少尿型, 400ml/d,510日, 最长可达60天,7

8、/7/2020,27,2. 尿比重,固定在1.010左右,7/7/2020,28,3.尿常规,可见,尿钠浓度 ?,尿肌酐 ?,7/7/2020,29,4.电解质紊乱,(1) ?,(2) ?,(3) ?,(4) ?,(5) ?,7/7/2020,30,5. 水平衡失调,6. 酸碱平衡失调,7. 氮质血症,9. 贫血与出血,8. 高血压,10. 消化道功能紊乱,7/7/2020,31,(二)、并发症,少尿期并发症,多尿期并发症,恢复期并发症,1？,2 ？,3 ？,4 ？,5 ？,6 ？,7/7/2020,32,五、ARF的诊断与鉴别诊断,（一）、病史和临床表现,少尿,最主要症状,询问病史,？,7/

9、7/2020,33,（二）、实验室检查,1.尿液检查,2.血生化检查,3.尿钠排泄分数(FENa)的测定,4.自由水清除率的测定,7/7/2020,34,1.尿液检查,(1) 尿沉淀检查,(2) 尿生化检查,(3)其他检查,2. ?,1. ?,3.?,2. 尿钠 ?,1. 尿比重 ?,3. 渗透压 ?,2. 尿糖 ?,1. 尿PH?,3. 尿隐血 ?,4. 尿蛋白 ?,7/7/2020,35,2.血生化检查,(1)BUN、Cr,（2）BUN/Cr,20:1,10:1,7/7/2020,36,3.尿钠排泄分数(FENa)的测定,判断肾小管功能状况,1% 提示 ?,1% 提示 ?,7/7/2020

10、,37,4.自由水清除率的测定,早期诊断价值,-30 -25 提示 ?,-25 -15 提示 ?,-15 0 提示 ?,7/7/2020,38,(三)、诊断实验,1.液体补充实验,2. 尿激发实验,目的 ?,目的意义 ?,7/7/2020,39,(四)肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别,1.液体补充实验 2.实验室检查,7/7/2020,40,六、治 疗 （一）原发病的治疗,7/7/2020,41,（二）、初发期的治疗,1.积极治疗原发病,2.甘露醇,3.袢利尿剂,4.血管扩张剂,5.钙通道阻滞剂,6.其他,7/7/2020,42,初发期 肾功能开始下降确定肾功能衰竭 特点：如能确认和消

11、除其原发病因，并予以积极治疗，则肾功能衰竭尚有恢复的可能。,7/7/2020,43,（三）、少尿期治疗,1.严格控制水和钠摄入量,2.饮食与营养,3.代谢性酸中毒,4.高钾血症,5.透析疗法,7/7/2020,44,少尿期,可持续数小时6周或更长的时间,少尿病人：肾功能大多需1016天才能自发得到恢复，非少尿病人，其恢复时间约需58天,此期易发生ARF的多种并发症，如高血压、心衰、高钾性心律失常酸中毒等,特点,7/7/2020,45,(四) 多尿期治疗,掌握治疗原则,7/7/2020,46,（五）恢复期治疗,特点：（1）肾功能开始改善，表现为血清 BUN和Cr逐渐降至正常。 （2）非少尿病人尿

12、量开始增加进入多尿期。 （3）应密切注意严重水电解质紊乱的发生。 （4）肾功能通常在4周内恢复。,7/7/2020,47,肾移植术后常见问题及治疗原则,一、术后一般处理,7/7/2020,48,（一）液体治疗 密切监测尿量和CVP 保持CVP在1015cmH2O，尿量在70ml/h以上,7/7/2020,49,（二）、免疫抑制剂的使用 1，尽早使用 2，早期慎用环孢霉素,7/7/2020,50,二、术后常见并发症的诊断及处理,7/7/2020,51,（一）尿量减少,1.急性肾小管坏死,2.低血容量,7/7/2020,52,（二）肾移植的外科并发症,1.出血,2.伤口感染,3.淋巴漏及淋巴囊肿,4.尿路并发症,7/7/2020,53,（三）肾移植的内科并发症,2.骨髓抑制,3