恶性胸膜间皮瘤诊断和治疗课件

1、恶性胸膜间皮瘤,1,PPT学习交流,7/7/2020,主要内容,概述及流行病学 诊断和分期 治疗,2,PPT学习交流,7/7/2020,主要内容,概述及流行病学 诊断和分期 治疗,3,PPT学习交流,7/7/2020,概述,恶性胸膜间皮瘤（MPM）来源于胸膜间皮细胞，是 一种较少见的进展性胸部恶性肿瘤 分为局限型和弥漫型两种 局限型多为良性或低度恶性 弥漫型多为高度恶性,4,PPT学习交流,7/7/2020,根据组织形态 中位生存期 上皮型 18个月 肉瘤型（纤维型） 8个月 混合型 11个月,5,PPT学习交流,7/7/2020,流行病学,恶性胸膜间皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相关，从 石棉

2、暴露到MPM发病潜伏期一般为40年(15-67年) 美国现在每年的发病人数约2000-3000例 西欧每年发病约为5000例 澳大利亚自1981年的20年以来，发病率逐年上升,1. 廖美琳, 恶性胸膜间皮瘤 p25,17 2. Peto J, et al., Br J Cancer 1999; 79(3-4): 666-672,6,PPT学习交流,7/7/2020,流行病学,国内认识石棉暴露危害性和开展研究稍迟，估计高峰未到 1958年：国内首次报道 1996年1月：收集到的文献资料约500例 包括一部分局限性胸膜间皮瘤 云南大姚县部分地区发病率为 85/106人年(1977-1983) 17

3、7.5/106人年(1987-1995),1. 廖美琳, 恶性胸膜间皮瘤 p31 2.曲宸绪等, 肺癌研究与临床 2004; 16(2): 143-144,7,PPT学习交流,7/7/2020,主要内容,流行病学 诊断和分期 治疗,8,PPT学习交流,7/7/2020,诊断,主要症状 持续性胸痛和呼吸困难 咳嗽 体重减轻 发热 盗汗,9,PPT学习交流,7/7/2020,体征 呼吸音降低或消失 单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸” 胸廓运动受限,10,PPT学习交流,7/7/2020,影像学检查 CT示胸膜不规则增厚，胸膜 多发强化结节，大量胸腔积液,11,PPT学习交流,7/7/2020,12,

4、PPT学习交流,7/7/2020,2010欧洲呼吸年会诊疗指南,胸部X 光片可显示胸腔积液或胸膜增厚。但胸片单 独不能用于诊断MPM。 胸部CT也不是诊断MPM的金标准，但弥漫性或结 节性的胸膜增厚可以提示MPM MRI 、PET 扫描不能用于诊断间皮瘤。 推荐胸腔镜。,13,PPT学习交流,7/7/2020,常用诊断方法,金标准,Boutin C, et al., Cancer 1993; 72(2): 389-393,14,PPT学习交流,7/7/2020,15,PPT学习交流,7/7/2020,MPM-1,NCCN,Practice Guidelines in Oncology v.1.

5、2013,MPM的诊断,Guidelines Index MPM Table of Contents Staging, Discussion, References,初步评估,复发性胸膜积液和/或胸膜增厚, 胸部增强CT 胸部穿刺的细胞学评估 胸膜活检（例如，Abrahms针，CT引导下活检，胸腔镜 活检首选，或开胸活检),确诊MPM,推荐多学科综合治疗MPM See Pretreatment Evaluation (MPM-2),可溶性间皮素相关肽(可选) Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated

6、. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may

7、 not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,16,PPT学习交流,7/7/2020,免疫组化（鉴别腺癌及上皮样间皮瘤）,17,PPT学习交流,7/7/2020,免疫组化,18,PPT学习交流,7/7/2020,免疫组化,19,PPT学习交流,7/7/2020,免疫组化（鉴别鳞癌及肉瘤样间皮瘤）,20,PPT学习交流,7/7/2020,分期,MPM分期系统尚未达成共识 相对于分期预测预后的局限性，组织学分型可能是更 有价值的预后指标,21,PPT学习交流,7/7/2020,国际间皮瘤

8、研究组织、国际抗癌联盟(UICC),22,PPT学习交流,7/7/2020,23,PPT学习交流,7/7/2020,主要内容,概述及流行病学 诊断和分期 治疗,24,PPT学习交流,7/7/2020,25,PPT学习交流,7/7/2020,26,PPT学习交流,7/7/2020,外科治疗,是目前唯一可能获得根治性疗效的手段 分为姑息性和相对根治性 因MPM常呈弥漫性生长并易于复发，外科治疗的实 际效果往往不尽如人意，仅极少数较局限的病例可 彻底切除,27,PPT学习交流,7/7/2020,因为未切除的肿瘤边缘能够再生。胸膜内层，特别 是在心包膜和纵隔，边缘的12cm不能被切除。因 此，认为所有

9、的外科手术切缘都是阳性的。,28,PPT学习交流,7/7/2020,MPM-B,NCCN,Practice Guidelines in Oncology v.1.2013,Guidelines Index MPM Table of Contents Staging, Discussion, References,外科切除原则 应由获得认证的胸外科医师对已仔细评估的病人进行手术切除， 手术的目的是减灭肿瘤细胞，如果不能多个位点切除，手术应停止. 手术的选择是：（1）胸膜切除术/剥脱术(P/D)，完整切除胸膜和所有肿瘤;（2）胸膜肺切除术(EPP)， 切除整块胸膜，肺，膈肌和心包。并进行纵隔淋巴结

10、清扫; 对于早期疾病(病变限于胸膜，没有N2淋巴结转移)，组织学类型为上皮型的高风险患者，胸膜切除术/剥 脱术(P/D)是第一的选择。 如果存在N2淋巴结转移，手术切除仅限于在MPM专业中心的临床研究。 从手术恢复后，病人应进行包括化疗和放疗在内的辅助治疗，采用哪种治疗取决于术前治疗情况和手术 样本的组织学分析。 Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer pa

11、tient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of N

12、CCN.,MPM的外科治疗,胸膜切除术/胸膜剥脱术达不到治愈目的，但可缓解症状，特别是对于化学性胸膜固定术无效、且有肺不张综合征的患者。 根治性手术中位生存期：2024m，术后复发50%。,29,PPT学习交流,7/7/2020,30,PPT学习交流,7/7/2020,放疗指征,胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后的辅助治疗 胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后残留病灶治疗 姑息治疗：疼痛、骨转移、脑转移 预防介入操作引起的沿通道转移（争议）,31,PPT学习交流,7/7/2020,1 of 3,NCCN,Practice Guidelines in Oncology v.1.2010,Guideline

13、s Index MPM Table of Contents Staging, Discussion, References,放疗的原则 (1 of 3) 总体原则 应由放射科医生、外科医生、肿瘤科医生、影像诊断医生和胸科医生对所有患者进行评估， 给予多学科综合治疗的建议. 多学科综合小组应对术后放疗和或联合化疗的最佳时间进行讨论. 对于可切除的MPM患者，建议给予辅助放疗.1-6 辅助放治疗的目的是改善局部控制. 放疗可预防胸膜术后的种植性播散. 放疗是有效缓解胸痛的姑息治疗手段. 胸膜外肺切除术后，辅助放疗可显著降低局部复发. 当无法进行进行手术时，高剂量放疗不会改善生存， 并且发生放射损伤

14、. 1,5,6 有关放疗的首字母和缩写同非小细胞肺癌的放疗. See NCCN Non-Small Cell Lung Cancer Guidelines. 放疗剂量和范围 放疗的剂量应以治疗为目的. See Recommended Doses for Conventionally Fractionated Radiation Therapy MPM-C 2 of 3. 辅助放疗的剂量为50-60 Gy,放疗剂量为54 Gy用于半胸放疗、开胸手术切口和引流口都可以耐受， 辅助放疗的剂量可限制影响预后，接受超过40 Gy治疗的患者生存期显著长于低于40 Gy的生存(P=0.001). 1 受临近

15、正常组织的照射剂量所限，对于残存微病灶，剂量 60 Gy，除手术床外， 术后放疗的范围还应包括手术疤痕和胸壁活检区域. 7-9 4 Gy/天的分割剂量对缓解胸痛的疗效优于 4 Gy的剂量， 8,10 虽然用于姑息治疗的放疗的最佳每日剂量和总剂量仍不明确。 对于术后的预防性放疗，推荐总剂量为21 Gy (3 x 7 Gy)。 7,11 对于有残瘤的患者，一些有经验的医生可进行近距离放疗或术中体内放疗。 See Radiation Techniques MPM-C 2 of 3 See References MPM-C 3 of 3 Note: All recommendations are ca

16、tegory 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. MPM-C Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved.

17、These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,MPM的放疗,32,PPT学习交流,7/7/2020,胸膜切除术或胸膜剥离术后不推荐进行放射治疗。 EPP 后放疗尚缺乏标准。,33,PPT学习交流,7/7/2020,化疗,在力比泰未研发前，顺铂单药治疗的疗效较好,Ong and Vogelzang, J Clin Oncol 1996,34,PPT学习交流,7/7/2020,唯一被FDA批准的治疗MPM

18、一线化疗药物力比泰,JMCH研究：迄今为止MPM治疗领域最大样本的随机、多中心、期临床研究,Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644,35,PPT学习交流,7/7/2020,JMCH研究：力比泰/顺铂方案显著延长MPM患者生命,Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物 力比泰,36,PPT学习交流,7/7/2020,JMCH研究：力比泰 /顺铂方案的缓解率是顺铂单药的两倍,Vogelzang NJ, et al

19、. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物 力比泰,37,PPT学习交流,7/7/2020,JMCH研究：力比泰/顺铂方案显著改善MPM患者生活质量,Gralla RJ. et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003; 22:621(abstract 2496),唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比泰,38,PPT学习交流,7/7/2020,大型临床研究证明，力比泰 /顺铂方案无论在生存期、缓解率还是生活质量方面，都显著优于顺铂单药方案，是目前治疗MPM的标准一线方案,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比泰,39,PPT学习交流,7/7/2020,40,PPT学习交流,7/7/2020,化疗的最佳疗程尚不确定。 建议如果出现疾病进展或3 级-4 级药物毒性或累积剂 量的毒性，应停止化疗 疾病稳定或化疗反应良好的患者在化疗6 个周期后应 停止化疗。,41,PPT学习交流,7/7/2020,一线化疗药物治疗后，如果呈现持续性症状缓解和 客观反应，复发时可使用相同的化疗方案。 鼓励患者进入临床试验。,42,P