避孕药具发放登记表

1、2006年,省人口计生委下文,规范了药具业务统计报表，各级计划生育药具管理应设置的帐表册如下：,1.村(社居委)级 (2表) (1)避孕药具使用情况报表（表一) 为半年报、全年报，此表一式两份，1份留存，1份上报到乡级药具管理部门。 (2)避孕药具发放、随访登记表(表二) 每年元月10日前，将上一年度使用的避孕药具发放、随访登记表上报到乡级药具管理部门。 参加供应方式改革的地区可用免费避孕药具供应登记表代替此表。,2.乡（镇、街道）级：（4表） (1)避孕药具使用情况报表（表一) 为半年报、全年报，此表一式两份，1份留存，1份上报到县（区）级药具管理部门。 (2)避孕药具发放、随访登记表（表二

2、) 此表为各村级于每年元月10日前上报的汇总表 (3)避孕药具发放登记表(表三) 城市社居委对驻地单位和发放点发放药具也使用本表,(4)避孕药具需求计划表： 药具需求计划的编报是药具供应、发放的重要环节。乡级是编报药具需求计划的最初级。 编制药具需求计划的主要依据： 各村级上报正在使用的药具实际人数与使用品种； 通过了解，预测下年度新增加或减少的使用药具人数与使用品种； 预测临时性使用药具的人数与使用品种； 考虑到药具的库存量。 乡级应于7月底前将编制好的下一年度药具需求计划上报到县级药具管理部门。,有关填报避孕药具报表帐册的几点说明,1.参加供应方式改革的社(居)委应设有: (1)避孕药具使

3、用情况报表（表一) 为半年报、全年报，此表一式两份，1份留存，1份上报到乡级计生办。 (2)免费避孕药具供应登记表 (3)免费避孕药具供应证登记表 (4)避孕药具进发存分类明细帐 应分品种、规格、批号、产地、单价填写。 如果城市社（居）委对驻地单位发放药具应该填写避孕药具发放登记表(表三)。,2.避孕药具使用情况报表（表一) ：,(1)速效药：包括探亲类和紧急避孕药（毓婷或诺爽），应统计为“临时”用药人数。 (2) “长效药”包括长效口服药和注射剂；“外用药”包括避孕膜、栓和凝胶。 (3)凡是放置的宫内节育器和皮下埋植剂是由县（区）或乡（镇）计划生育服务机构免费提供的，都应统计在内 (4)本表

4、起报点为村（居委会）级，统计单位为人（次）。按统计年度上报，分为半年报和全年报。半年报时间是指公历年上年10月-本年度的3月底；全年报时间是指公历年上年的10月-本年度的9月底。 (5)“序号”为使用单位序号。 (6) “使用单位”包括所辖下级单位和本单位零星发放的部分。,(7) “长期”系指连续使用该药具避孕时间超过12个月者，为时点数；“临时”系指在一个统计年度内使用该药具避孕时间不超过11个月者，为时期数。 城市供应方式改革可统计为长期使用人数，计算方式为品种的标签使用量除标准人份量，不得有小数。 (8) “宫内节育器”和“皮下埋植剂”系指在一个统计年度内的实际使用免费发放IUD数，不是

5、规统报表的上环人数。 (9)本表一式二份，1份留存，另一份上报上一级药具管理部门。填表单位要盖章。要有负责人、填报人签名和填写填报日期。 宣传或零星发放的全归入临时用药人数内，人数统计按发放量除以3计算。,3.避孕药具发放、随访登记表（表二）,此表格内容有发放、随访以及每个药具品种的调入和发出记录。村级药管员可以随时掌握本村药具使用、结存情况。 （1）按药具品种进行登记，不同品种、不同规格、不同产地、不同批号用不同表进行登记；在发放时以先批号先发出原则，日期按药具调入、发放（临时和长期）时间顺序进行填写。 “品名”：填写化学名称，如“复方左炔诺孕酮片”等； “规格”：填写药具的含量（重量、装量

6、）或大小、型号等； “单位”：填写最小单位。 “调入”填写上级调入本品种药具的数量，发放栏内有4项内容，要填写完整。发生药具调入、发放时，产地和批号栏对应逐笔登记。结存栏内逐笔填写的是每次发生调入和发放后本品种药具结存数量。每个品种按最小单位填写。 各级报表中凡有以上各项内容的，均照此填写。,（2）随访情况一栏村级发放员发放药具时对上次药具使用情况进行询问，如有不良反应和不适症状的要填写清楚，使用正常填写“使用正常”。领药人签名一定要本人签名。如果此人不再使用药具应在备注栏内注明原因。首次使用不记录随访情况。 （3）药具发放量，可以发13个月量。如果有特殊情况的（如某人要出去打工），可一次领取

7、6个月量（4）参加供应方式改革的地方可用免费避孕药具供应登记表代替此表。,4.避孕药具发放登记表（乡级） 表三 （1）按药具品种进行登记，不同品种、不同规格、不同产地、不同批号用不同表进行登记。 （2）页眉填写年份，在品名栏填写本品名称。规格是避孕套则填写XXmm,针剂、IUD也是如此，注明单价、单位和产地。 （3）“调入”指从上级领取的药具；“发放”指发放给辖区内的下级单位或发放点；“结存”记录每次调入、发放后的结存数。 （4）此表按时间顺序进行填写，无论调入、发放、上年度本年度结存要在批号栏逐笔登记批号，必须一笔一记，及时记帐。 （5）如果有宣传填写本级单位名称，经办人签名。 （6）城区社

8、居委对驻地单位和发放点发放药具可使用本表。,各类报表的上报时间(不包括避孕药具购调存报表和需求计划表)： 半年报（上年度10月1日本年度3月31日）：村报乡4月5日前,乡报县4月10日前，县报市4月20日前。 全年报（上年度10月1日本年度9月30日）：村报乡10月5日前,乡报县10月10日前，县报市10月20日前。,短效口服避孕药（如：21+7）随访用语： 未见异常； 漏服（准事件）； 漏服后出血（不良反应事件）； 经间期点滴出血（副反应）； 类早孕反应等（副反应）。,避孕套随访用语： 未 见 异 常； 破裂；滑脱（不良反应事件） 乳 胶 过 敏（不良反应）。,（1）、避孕套不良反应事件： 破裂 使用不当破裂 质量问题破裂（须有效期内的拉伸、爆破及渗漏试验） 滑脱 使用不当滑脱 大小不当滑脱,（ 2）、避孕套不良反应： 乳胶过敏： 男方红肿 女方红肿 男方瘙痒 女方瘙痒（可伴有白带增多） 男方发炎 女方发炎 男方皮肤刺痛 女方皮肤刺痛 男方皮肤溃烂 女方皮肤溃烂,探亲药随访用语（如：左炔诺孕酮片；醋酸甲地孕酮片 规格151） 未见异常； 漏服（准事件)； 漏服后出血（不良反应事件）； 不规则出血（副反应）； 类早