酸碱平衡失调的诊断及处理

1、酸碱平衡失调的诊断,贵州省人民医院呼吸内科 贵州省呼吸疾病研究所 万自芬,定义,1、PH是反应酸碱血症的重要指标（ H ）指数， 即 H 浓度的负对数PH=H 正常值为7.357.45，平均7.40 PH745说明碱中毒，PH7.35说明酸中毒； PH在正常范围说明为正常酸碱平衡； 或者有酸碱平衡紊乱而代偿良好； 或者同时存在代谢性酸（碱）血症和呼吸性酸（碱）血症的复合性酸碱失衡。,定义,2、PaCO2（二氧化碳分压）： 指血浆中物理溶解的CO2所产生的张力，常用分压来表示，单位为mmHg，它反应肺泡的通气情况，是呼吸性酸碱平衡的重要指标.,定义,正常时动脉血中的二氧化碳分压（PaCO2） 等

2、于肺泡气中的二氧化碳分（PACO2）， 均值在40 Hg左右（范围3545 Hg ）。 PaCO2增高表示通气不足，CO2蓄积，为呼吸性酸中毒； PaCO2降低提示通气过度， CO2排除过多，为呼吸性碱中毒。,定义,3、SB（标准碳酸氢盐Standard Bicarbonate) AB (实际碳酸氢盐ActualBicarbonate) SB是指血浆在38，血红蛋白100%氧饱和的情况下，经用PCO2为40Hg的气体平衡后测量得的重碳酸盐HCO3的浓度。 其特点是不受呼吸因素的影响，因此是判断代谢性酸碱改变的可靠的指标。,定义,AB 是指未经PCO2为40Hg的气体平衡处理的人体血浆中HCO3

3、的真实含量，它受呼吸因素的影响. 正常人AB=SB,正常值是2227/L，平均值为24 /L。 ABSB时为呼吸性酸中毒，ABSB时则为呼吸性碱中毒。,酸碱平衡失调的诊断,P50：是指血红蛋白50%氧饱和时的氧分压。 P50反应血液运输氧的能力及血红蛋白对氧的亲和力。 4、PaO2（动脉血氧分压）：是指物理溶解于血浆中的氧 所产生的压力，其单位是Hg。 正常人PaO2为80100 Hg，平均95 Hg， PaO2受年龄的影响公式表示为=100（年龄038）,定义,5、BB(BufferBase)：是指碳酸氢盐，血红蛋白，血浆蛋白，磷酸盐等起到缓冲作用的全部总和，其缓冲量分别为20、15、87m

4、mol/L，总量为4555 mmol/L。 它不受呼吸因素的影响，BB增加为代谢性碱中毒，降低为代谢性酸中毒。,酸碱平衡失调的诊断,6、BE（碱剩余Borse excess） 在标准条件下，将血液用酸或碱滴至PH=740时所消耗的酸量（称为BE）或碱量（称为BD）。正常值为023mmol/L。它不受呼吸因素的影响，BE增多为代碱，减少为代酸。 7、SaO2（血氧饱和度）：所谓血氧饱和度系指血红蛋白被氧饱和的百分比，亦为血红蛋白氧容量与含氧量之比乘以100，正常9398%，平均97%。,酸碱平衡失调的诊断,8、A-aPO2（肺泡-动脉氧分压）： 由于正常人在肺动脉系统与肺静脉系统之间存在着一定的

5、解剖学上的短路，以及肺的各部分通气与血流的比例不完全一致，所以在正常人 肺泡与动脉的氧分压即有一定差异。此差异即称“肺泡-动脉氧分压差” （A-aPO2）。 正常值为515 Hg此值可随年龄而增长，在70岁以上可高于20 Hg，如此值增大则表示换气功能障碍。,酸碱平衡失调的诊断,计算： A-aPO2=PAO2 PaO2 =PiO2(PaCO21/R) PaO2 = PiO2(PaCO2125) PaO2 注：PAO2（肺泡氧分压）， PiO2(吸入气氧分压)， R (呼吸商=CO2排出量/O2摄取量) 9. AG(阴离子间隙):指血清中所测定的阳离子总数和阴离子总数之差. 计算:(Na+K)

6、(Cl+HCO3)=Na(Cl+ HCO3) 正常值：816mmol/L,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,（一）、根据酸碱血气分析指标判断酸碱内稳状态： 1、首先核实酸碱血气分析报告有无错误和矛盾 如：有一血气分析报告为：PH=7.28，PaCO3=35mmHg， HCO3=22mg/L， 分析：从PH看是个酸血症，而PaCO2=35mmHg ，HCO3=22mg/L，均在正常范围，无引起酸血症的原发条件，故该报告不正确。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,2、必须了解酸碱失衡的原发因素与代偿过程的临床意义。了解这点对诊断和治疗都有一定帮助，酸碱失衡的原发因素有呼吸性和代谢性两大类，前者

7、使PaCO2增多或减少而产生呼酸或呼碱； 此时机体为使PH恢复正常或最大限度的接近正常，就必须充分启动体内的四种调节功能：即体液缓冲、离子交换、肺、肾的代偿调节。前两者作用快，但仅能起暂时的缓冲和中和作用，常不足以完全纠正一个较重的酸碱失衡，最后要靠肺、肾的代偿调节功能来完成。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,肺的代偿性调节，是使CO2的排出增加或减少，以代偿代酸或代碱； 肾的代偿性调节，是使HCO3回吸收增加或减少，以代偿呼酸或呼碱。 如此就可判断谁是原发因素，谁是代偿过程了，较为简单的方法就是利用Henderson-Hesselbaleh公式来计算，得出的理论值和实测的HCO3进行比较

8、，看PaCO2和HCO3距正常值的远近，距正常值较远的为原发因素，距正常值较近的为代偿过程。,动脉血的采集,动脉血的采集大多数选取股动脉、桡动脉或肱动脉。为避免肝素对血样稀释影响分析结果，可用生理盐水配制成1000IU/ml的消毒肝素液润湿2ml空针内壁并充满死腔，常规消毒皮肤及操作者手指后，绷紧皮肤，以动脉搏动最强的地方进针，不必抽吸，可待血样随动脉压的搏动自动进入空针。取血样2ml立即送检。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,正常值：PH7.35-7.45，平均7.40； PaO2: 80mmHg以上， PaO2: 60-79mmHg之间判断低氧血症 PaO2： 60mmHg 判断呼吸衰

9、竭 50-59mmHg，轻度呼吸衰竭； 40-49mmHg，中度呼吸衰竭； 40mmHg， 重度呼吸衰竭； 若伴有PaCO250mmHg，则为型呼吸衰竭;,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,例1、 PH=7.34， PaCO2=60mmHg， HCO3=33mg/L， BE=6 根据公式代入：HCO3=0.660=36mg/L ， 此时可见PaCO2 为60mmHg时计算出来的理论值距正常值较为HCO3远，提示原发因素为呼吸性，又因PH偏酸故诊断为接近完全性代偿性呼酸。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,例2、 PH=7.5， PaCO2=42mmHg, BE=8.5 HCO3=31.5m

10、g/L, 公式：HCO3=0.642=25.2mg/L， 比较由PaCO2计算所得值和HCO3距正常值相差一样，难以判断为原发因素时则看PH偏向何方，便为原发因素，该例PH虽在正常范围但较7.4（平均值）偏碱，故代谢为原发因素，则应诊断为代偿性代谢性碱中毒,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,二、酸碱失衡的分析和判断方法： 1、公式计算法：关于酸碱失衡的诊断和鉴别，可以用酸碱血气分析的指标运用公式计算法予以诊断。 根据Henderson-Hesselbaleh公式，PH=PK+ （HCO3/ PaCO2 ），当PH=7.4时，则HCO3/ PaCO2 =0.6。 据此结合临床就所查酸碱血气分析

11、的有关指标（HCO3/ PaCO2 ）可以推算各类型酸碱变化，予以助诊。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,判断原发与代偿的变化 以PH7.40为中点，PH7.40，原发因素可能是酸中毒（呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒） PH7.40，原发因素可能是碱中毒（呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒） 例如： PH7.34，PaCO2: 28mmHg，HCO3：15mmol/L； 分析：PH7.347.40，可能是酸中毒， 实测HCO3：15mmol/L24mmol/L，代谢性酸中毒。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,PH7.47，PaCO2: 20mmHg，HCO3-：14mmol/L； 分析：PH7.4

12、77.40，可能是碱中毒， 实测PaCO2: 20mmHg40mmHg，呼吸性碱中毒 PH7.35，PaCO2: 60mmHg，HCO3-：32mmol/L； 分析：PH7.357.40，可能酸中毒， 实测PaCO2: 60mmHg40mmHg，呼吸性酸中毒；,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,PH7.45，PaCO2: 48mmHg，HCO3-：32mmol/L； 分析：PH7.457.40，可能碱中毒； 实测HCO3-：32mmol/L24mmol/L，代谢性碱中毒 判断混合性酸碱紊乱： 1. PaCO2升高伴HCO3-的下降， 可能是呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒； 如PH7.22，Pa

13、CO2：50mmHg，HCO3-:20mol/L。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,1. PaCO2升高伴HCO3-的下降， 可能是呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒； 如PH7.22，PaCO2：50mmHg，HCO3-:20mol/L。 2. PaCO2下降伴HCO3-的升高， 可能是呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒； 如PH7.57，PaCO2：30mmHg，HCO3-:29mol/L。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,A. PaCO2 mmHg45mmHg时则： PH=7.4， PaCO2=60mmHg, 测得：HCO3=36mg/L 推算：HCO3=0.660=36mg/L 诊断：代偿

14、性呼酸，若临床上可以除外呼吸因素则为代偿性代碱。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果, PH=7.30， PaCO2=55mmHg, 测得：HCO3=25mg/L 推算：HCO3=0.655=33mg/L 诊断：未代偿性呼酸 PH=7.45， PaCO2=65mmHg, 测得：HCO3=43mg/L 推算：HCO3=0.665=39mg/L 诊断： 呼酸并代碱,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果, PH=7.42， PaCO2=50mmHg, 测得：HCO3=33.5mg/L 推算：HCO3=0.650=30mg/L 诊断： 呼酸并代碱 B、 PaCO2 mmHg35mmHg时则 PH=7.4

15、3， PaCO2=28mmHg, 测得：HCO3=17mg/L 推算：HCO3=0.628=16.8mg/L 诊断： 代偿性呼碱,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果, PH=7. 34， PaCO2=30mmHg, 测得：HCO3=15mg/L 推算：HCO3=0.630=18mg/L 诊断： 代酸部分代偿,呼吸性酸碱失衡公式判断,研究证明：急性高碳酸血症时，当PaCO2升高1mmHg,H-浓度增加0.8nm/ml；慢性高碳酸血症时，当PaCO2升高1mmHg,H-浓度增加0.3nm/ml。因此，可表示为： 急：PH=PH( PaCO2 PaCO2)0.008 慢： PH=PH( PaCO2

16、PaCO2)0.003 PH表示变化的PH， PaCO2 为变化的PaCO2， 正常的PaCO240mmHg,呼吸性酸碱失衡公式判断,例1、PH=7. 56， PaCO2=20mmHg, HCO3=18mg/L， BE=-4mg/ml 代入公式： PH=7.40(20 40)0.008 7.56 计算PH与实际PH相等，故为急性呼碱。,呼吸性酸碱失衡公式判断,例2、 PH=7. 28， PaCO2=60mmHg, HCO3=28mg/L， BE=2mg/ml 代入公式：PH=7.40(60 40)0.008 7.24 代入公式：PH=7.40(60 40)0.003 7.34 由于实测PH7.

17、28介于他们之间，故为呼酸部分代偿。,呼吸性酸碱失衡公式判断,例3、PH=7. 18， PaCO2=60mmHg, HCO3=24mg/L， BE=1mg/ml 代入公式：PH=7.24， 代入公式：PH=7.34 由于实测PH7.18既低于慢性预计值7.34， 也低于急性预计值7.24，故为呼酸合并代酸。,呼吸性酸碱失衡公式判断,例4、PH=7. 50， PaCO2=60mmHg, HCO3=46mg/L， BE=20mg/ml 代入公式PH=7.24， 代入公式PH=7.34 由于实测PH7.50大于慢性预计值7.34，也大于急性7.24的预计值，故为呼酸并代碱。,常用单纯性酸碱失衡的预计

18、公式,原发失衡 原发变化 代偿反应 预计公式 代偿时限 代酸 HCO3 PCO2 PCO2=1.5 HCO3 +82 12-24h 代碱 HCO3 PCO2 PCO2 =0.9 HCO3 5 12-24h 呼酸 PCO2 HCO3 急性： 代偿引起HCO3升高3-4mmol 数分钟 慢性： HCO3 =0.35PCO2 5.58 3-5d 呼碱 PCO2 HCO3 急性： HCO3 =0.2 PCO2 2.25 数分钟 慢性： HCO3 =0.5PCO2 2.25 3-5d,临床上常见的酸碱失衡类型及判断,例1：PH 7.32， HCO3 15 mmol L PCO2 30mmHg 分析：HC

19、O3 15 1.5 15 8 2 代酸呼碱：实测 PCO2 1.5 15 8 2,二重性酸碱失衡,例2： PH 7.49, PCO2 48mmHg , HCO3 36 mmol L 分析：HCO3 36 24mmol L , PH 7.49 7.40,偏碱，可诊断为代碱 预计：PCO2 = 正常PCO2 0.9 HCO3 5 =50.8 5mmHg 实测： PCO2 48mmHg ，落在此范围内。结论：代碱 代碱 呼酸：实测PCO2 正常PCO2 0.9 HCO3 5 代碱 呼碱：实测PCO2 正常PCO2 0.9 HCO3 5,二重性酸碱失衡,例3：PH 7.34, PCO2 60mmHg

20、, HCO3 31 mmol L 分析： PCO2 60 40mmHg , PH 7.34 正常HCO3 0.35 PCO2 5.58 呼酸代碱：实测 HCO3 正常HCO3 0.35 PCO2 5.58,二重性酸碱失衡,例4：PH 7.42, PCO2 29mmHg , HCO3 19 mmol L 分析： PCO2 29 7.40, 偏碱，可诊断为呼碱 预计：HCO3 = 正常HCO3 0.5 PCO2 2.5=18.5 2.5mmol L 实测： HCO3 19mmol L ，落在此范围内。结论：呼碱 慢性呼碱 代碱：实测 HCO3 正常HCO3 0.5 PCO2 2.5 慢性呼碱 代酸

21、：实测 HCO3 正常HCO3 0.5 PCO2 2.5,二重性酸碱失衡,例5：呼酸代碱 PH 7.40, PCO2 67mmHg , HCO3 40mmol L 分析：PCO2 67 40 mmHg ，提示呼酸 预计HCO3 = 正常HCO3 0.35 PCO2 5.58=31 5.58 = 27.8739.03 实测： HCO3 40 39.03mmol L ，代碱存在 结论：慢性呼酸并代碱,二重性酸碱失衡,例6：呼酸 代酸 PH 7.15， PCO2 50mmHg ， HCO3 17mmol L ， AG 20 分析： HCO3 17 33.5 2 mmHg ,提示呼酸 结论：呼酸 代酸

22、,二重性酸碱失衡,例7：呼碱 +代碱 PH 7.65， PCO2 30mmHg ， HCO3 32mmol L ， AG 15 分析 HCO3 32 24mmol L， PCO2 30 21.5mmol L ，代碱存在 结论：呼碱 +代碱,二重性酸碱失衡,例8：呼碱 +代酸 PH 7.39， PCO2 24mmHg ， HCO3 14mmol L ， AG 20 分析： HCO3 14 24 mmol L ，提示代酸存在 预计： PCO2 =1.5 HCO3 + 8 2 =29 2 实测： PCO2 24 29 2 mmHg ，提示呼碱 结论：呼碱 +代酸,二重性酸碱失衡,例9：代碱 +代酸

23、PH 7.40， PCO2 40mmHg ， HCO3 25mmol L ， AG 20 分析：AG 20 12 ，为高AG代酸 预计： HCO3 下降数= AG升高数=20-12 =8 mmol L HCO3= 24-8 = 16 mmol L 实测： HCO3 16 mmol L ，提示代碱 结论：高AG代酸+代碱,各类酸碱中毒的治疗,1、呼吸性酸中毒 呼酸患者因通气功能障碍导致CO2储留，一般不用NaHCO3纠正，而以改善通气为主； 只有当PH7.20，又一时不能改善通气，可给予小量的NaHCO3 46g，同时加强改善通气。 补碱公式是： NaHCO3（PaCO20.6）CO2CPKg0.0168,各类酸碱中毒的治疗,2、代谢性酸中毒 公式为： (24测得HCO3-) 0.2Kg/0.6= NaHCO3 mmol 换算：1g NaHCO3=12mg NaHCO3 一般可根据PH下降的情况，一次给予补充5%NaHCO3：100-300ml，再根据血气决定是否继续补碱。避免PH 7.40。,各类酸碱中毒的治疗,3、呼吸性碱中毒 轻度呼碱不需治疗，较重的癔病患者可用纸面袋