重症支原体肺炎的诊断及治疗进展

1、肺炎分类，解剖分类：大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎(该儿童为大叶性肺炎)病因分类：细菌性肺炎、非典型肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体引起的肺炎(该儿童为支原体肺炎)病程分类：急性肺炎、持续性肺炎、慢性肺炎(该儿童为急性肺炎)疾病分类：轻度肺炎、重度肺炎(该儿童为重症肺炎，诊断标准为重症肺炎)，重症肺炎可能伴有心力衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血、高热或体温过低，以及中毒性脑病等呼吸系统症状。(1)腺病毒肺炎或其他病毒性肺炎继发细菌感染；或者细菌性肺炎。(2)呼吸极度困难，紫绀明显，肺部啰音密集或有肺部实变迹象，x光检查可见大片片状阴影。(3)有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、微循环障碍和

2、休克或(和)弥散性血管内凝血。(4)脓胸、气胸或(和)败血症和中毒性肠麻痹患者。(5)多器官衰竭患者。第(1)和(2)项是基本条件，第(3)、(4)和(5)项中的任何一项被认为是重症肺炎。目前，我国对儿童重症MPP尚无统一的诊断标准。余惜、蒋在方等。将满足以下标准中的前三项中的任何两项和/或后两项中的任何一项，作为重症MPP的诊断标准，并结合国内儿童重症CAP的诊断标准和儿童危重病例的评分指数。(余惜、蒋在方。儿童重症肺炎支原体肺炎急性期相关因素分析。应用儿科临床杂志，2011年，26 (4): 246-249)，根据MPP诊断，出现：例，(1)明显气短或心动过速的判断标准为：例。五岁时，呼吸

3、频率为30次/分钟，心率为120次/分钟。(2)大环内酯类药物的有效应用在超过1周(连续腋温38)内没有效果。5或肺部成像没有改善或甚至没有进展)，或持续发热超过10天。(3)胸部影像显示一大片致密影，占据肺段或肺叶上方，并可能涉及单叶或多叶病变。(4)肺内并发症，如胸腔积液、肺不张、肺坏死/脓肿。(5)严重低氧血症pa (O2) 7.98千帕或其他系统严重损害(中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等。)。5个独立的相关因素，如重症MPP的早期预警因素、发病年龄、开始使用大环内酯类药物的时间、CRP、终末期肾病和低密度脂蛋白胆固醇，作为诊断的截止点。随着年龄

4、的增长(9。46岁)，严重MPP的概率将降低。据报道，1-12个月大的婴儿肺炎死亡率为66。9%。2.当大环内酯类药物的应用开始于临界值6时。5天的那个晚上，我们应该注意严重MPP的可能性。(一旦确诊或怀疑为MPP，早期应用大环内酯类药物优于延迟用药)。3.CRP 36。0毫克/升4。ESR 47。6 mm/1 H 5。乳酸脱氢酶250单位/升，存在于不同组织和器官的细胞中，其活性比血清高一千倍以上。少量细胞坏死释放的乳酸脱氢酶也能引起血清乳酸脱氢酶活性的显著增加，因此它具有很高的灵敏度。然而，由于乳酸脱氢酶存在于各种组织和器官中，其总活性的增加缺乏特异性，这限制了其临床应用。然而，血清乳酸脱

5、氢酶仍能指示肺组织的损伤程度，因为肺组织中存在乳酸脱氢酶同工酶，当肺组织损伤时，血清乳酸脱氢酶能明显升高。纤维蛋白原和D-二聚体也可能是重症MPP的相关因素。纤维蛋白主要由肝脏合成，肝脏也是一种应激蛋白。它的增长通常是非特定的。当身体受伤或发炎时，它的血浆水平会翻倍。然而，当儿童并发低蛋白血症或高纤维蛋白溶解症时，它不能增加甚至减少。统计分析未能成为独立的相关因素，但严重组的纤维蛋白原和D-二聚体水平明显高于对照组。这可能与严重的MPP有关。1.D-二聚体是纤维蛋白降解产物的最小片段，也是交联纤维蛋白的特异性降解产物，可以指示活性纤维蛋白溶解的存在，是凝血酶和纤溶酶产生直接反应的理想指标。2.

6、当MPP病情严重时，局部缺氧、缺血和酸中毒，加上病原体和毒素的直接入侵，导致血管内皮细胞损伤，暴露胶原蛋白，激活凝血系统，形成高凝状态，并形成微血栓。同时，体内的纤维蛋白溶解、激肽和补体系统也相继被激活。纤维蛋白转化为纤维蛋白后，在纤维蛋白交联和交联纤维蛋白降解过程中，D-二聚体水平可能升高。因此，D-二聚体水平的升高可以反映MPP的严重程度。发病机制，陈志民等分析了肺炎支原体肺炎的发病机制：(陈志民等。对肺炎支原体肺炎的再认识从发病机制到临床治疗。中国实用儿科杂志2012，27 (4) :253-256) 1。上皮细胞吸附和直接损伤。一般认为MP不侵袭上皮细胞，但主要依靠其顶部的特殊结构，特

7、别是P1粘附蛋白，与呼吸上皮细胞表面的各种受体结合，并牢固地吸附在宿主的微细细胞表面，从而避免粘膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬作用。粘附能力越强，致病性越强。MP能分泌细胞毒素并直接损伤宿主细胞。2006年，Kannan等人首次报道了MP相关致病因子MPN372，其N末端含有ADP-核糖基氨基酸序列。其结构类似于百日咳毒素的S1亚单位，被命名为社区获得性呼吸窘迫综合征毒素。2.达克斯博克支原体等对29例肺炎支原体感染引起的肺炎支原体肺炎患儿的血清进行了实时聚合酶链反应和常规聚合酶链反应，结果显示15例为实时聚合酶链反应阳性(52)。随后的研究发现肺炎支原体肺炎可侵袭肺外组织，因此推测在某些个体中

8、，肺炎支原体肺炎可通过受损的上皮细胞间隙直接进入血液，并随血流被动转运至远端器官，导致肺外表现。免疫损伤机制MP诱导的免疫反应复杂且涉及面广，可能通过细胞免疫、体液免疫和各种免疫细胞及细胞因子引起免疫损伤，但具体机制目前尚不清楚。MP抗原与人体的各种组织和器官有一些相同的抗原。脑、肺、肝、肾、红细胞膜和心肌细胞的自身抗体可在感染过程中出现，形成免疫复合物，激活免疫系统，导致多系统免疫损伤及相应的临床表现。MPP肺外损伤的机制以及MP如何引起各种肺外表现尚不清楚，但很明显，所有肺外表现的发病机制不能由单一原因解释。可能有三种途径：细胞因子、免疫调节和血管闭塞。在此基础上，肺炎支原体引起的肺外表现

9、可分为三类：第一类是基于细胞因子直接侵袭和局部诱导的直接型；第二类是基于免疫调节的间接型，如自身免疫和过敏。第三类是基于血管源性免疫障碍(血管炎或血栓形成，伴或不伴系统性高凝状态)的血管闭塞型。肺炎支原体可通过诱导肿瘤坏死因子和白细胞介素-8及其他细胞因子对血管壁造成损害，并引起局部血管炎或血栓性血管闭塞(直接发病机制)。它还可通过免疫调节引起全身性高凝状态，如活化补体和纤维蛋白-D二聚体，最终出现血栓形成和血管闭塞(间接发病机制)。抗生素对肺炎支原体有体外抑菌作用，目前大环内酯类抗生素仍是肺炎支原体肺炎患儿的主要抗生素。阿奇霉素因其抗菌谱广、耐受性和依从性好而成为临床支原体感染的首选药物。然

10、而，细胞中阿奇霉素的水平很高，但细胞外的水平很低。同时，支原体可能存在于高热患儿中，红霉素的有效血药浓度明显高于阿奇霉素，那么红霉素应该是首选吗？支原体的发病率和临床意义还有待进一步评估。临床研究表明，红霉素和阿奇霉素在治疗肺炎支原体肺炎方面没有区别，尤其是在发热过程中。为了克服MP对大环内酯类抗生素的耐药性，研究人员已经获得了第三代大环内酯类抗生素，其通过对红霉素及其衍生物(如酮内酯类，如泰利霉素和硫胺素)进行结构修饰而对耐药细菌有效。然而，没有关于儿童的研究报告。尽管治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的儿童很困难，但大多数儿童只会出现长时间的发热，即使不换药，他们的发热也会逐渐消退。这可能与MP

11、感染的自我限制有关，大环内酯类可以减轻机体的免疫炎症反应。因此，在缺乏替代药物的情况下，大环内酯类仍然是治疗肺炎支原体感染的主要药物，尤其是难治性肺炎支原体肺炎。免疫治疗引起的免疫炎症反应是肺炎支原体肺炎的发病机制之一，特别是异常免疫反应和过度炎症反应被认为与重症难治性肺炎的发生发展密切相关。糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物。因此，对于患有肺炎支原体肺炎、持续性肺部疾病、闭塞性细支气管炎、肺纤维化或在急性期迅速发展的肺外并发症的患者，有使用激素的适应症。然而，掌握适应症、治疗时机和疗程非常重要，目前仍缺乏高水平的循证证据。大多数研究建议使用常规剂量的糖皮质激素，一些作者使用脉冲疗法治疗严重难治性肺炎支原体肺炎。静脉注射免疫球蛋白(IVIG)也可用于控制异常免疫反应和过度炎症反应，其适应症类似于激素。支气管镜检查和介入或灌洗治疗，由于肺炎支原体肺炎患儿的支气管粘膜常粗糙肿胀，管腔开口炎性，甚至