糖尿病论文 腹腔镜胆囊切除术围手术期护理

1、目 录摘要-2前言-3资料与方法-3结果-3讨论-3结论-8参考文献-9 腹腔镜胆囊切除术围手术期护理摘 要 目的：分析总结腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理。方法：回顾性分析150例腹腔镜胆囊切除的患者围手术期护理。结果：550例中540例完成LC，成功率为98.2%。手术平均时间35分钟，所有病例均放置腹腔引流管，术后拔除腹腔引流管平均时间48小时，出现并发症10例，经对症治疗均痊愈出院。伤口甲级愈合，手术住院的平均天数为5天。结论：对腹腔镜胆囊切除术患者在术前做好健康指导及心理护理，充分进行术前准备，术中、术后密切的观察与精心的护理是减少术后并发症、提高手术成功率、促进早日康复的重要保证。

2、关键词：腹腔镜胆囊切除术 围手术期 护理随着高科技的迅猛发展，微创手术正被广泛的运用于各个临床科学领域。腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystctomy, LC)是在电视腹腔镜监视下, 利用特殊器械, 通过腹壁小切口在腹腔内施行胆囊切除的手术方法。腹腔镜胆囊切除术与传统的胆囊切除术相比具有切口小、创伤小、术后疼痛轻、恢复快、腹腔粘连少、住院时间短等优点，尤其是对女性术后疤痕小，适合美容要求，更赢得患者青睐，近年来在国内已广泛开展，成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。但是，由于患者的个体差异和医生的手术技能，术前、术后护理不当，观察不严密，致使术后并发症的发生率相对较高。因此

3、，作为护理工作者，进一步探讨摸索并规范腹腔镜手术的围手术期护理显得尤为重要1。以下是我院普外科自2005年九月至今实施腹腔镜胆囊切除术的患者围手术期的观察和护理情况。1临床资料本组550例，男250例，女200例，年龄最小为21岁，最大为80岁，平均年龄42.5岁。全组患者术前均做彩超检查，550例中胆囊结石患者320例，胆囊息肉患者230例。2 手术方法550例均采用气管插管全麻。全麻后，患者仰卧位，头高510，常规皮肤消毒，铺无菌巾。建立CO2气腹，分别在脐下缘、剑突下、右腋前线肋缘下、右锁骨中线肋缘下切4个小口，用套管针穿刺，经四个穿刺点内镜下显露、解剖胆囊，血管、组织采用钛夹、电灼处理

4、，切除胆囊。在镜视下取出胆囊，放尽CO2气体，缝合切口。3 结果及讨论550例中540例完成腹腔镜胆囊切除术，成功率为98.2%。7例因胆囊萎缩胆囊三角解剖不清而中转开腹胆囊切除术，3例因术中发现胆囊与周围组织粘连严重而中转开腹胆囊切除术，其余患者手术操作均顺利完成。术中出血520ml，所有病例均放置腹腔引流管，术后拔除腹腔引流管平均时间48小时。出现并发症10例，其中恶心呕吐3例，肩部酸痛3例，皮下气肿2例，胆漏2例，经对症治疗和护理后均痊愈。520例患者术后第1天即能下床活动，伤口甲级愈合，手术平均时间35分钟，手术住院天数为412天，平均5天。3.1术前护理3.1.1 心理护理术前患者不

5、同程度的存在焦虑、紧张、恐惧等不良的心理状态，这种心理状态可能影响病人对手术的配合及手术的正常进行，甚至影响体内某些器官的功能，降低手术的耐受力，增加了手术后并发症的发生率。因此，护理人员术前应主动与患者及家属进行交流，了解和掌握患者的思想情况，针对患者的不良情绪和精神状态，认真分析，采取积极的心理疏导措施，解除患者的思想顾虑，使其能够安心、乐意、有准备的接受手术治疗。在心理护理的过程中应使用安慰性、鼓励性、劝说性语言，避免伤害性、攻击性语言。向患者及家属介绍医生是怎样反复研究病情并确定最佳手术方案的，并强调腹腔镜胆囊切除术的优点和可能取得的手术效果及患者在手术中的有利条件等，使患者深感医护人

6、员对其病情十分了解，对手术是极为负责的，以增加患者的安全感，提高其对医护人员的信任度，让患者在心理上真正的感受到护理人员是值得依赖的，使其情绪稳定并对即将实行的手术具备充分的信心。3.1.2 术前评估 腹腔镜胆囊切除术手术前必须对患者进行充分评估，仔细询问病史，详细进行体格检查以及必要的实验室检查，包括血常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、血糖、血电解质、免疫八项、胸片、心电图、彩超等，如有异常时，应进一步检查诊治。了解患者的药物过敏史，做好药物皮试。对术前有吸烟史者，应劝其戒烟，以减少呼吸道分泌物和刺激，祛除咳嗽因素，防止术后出现坠积性肺炎和伤口疼痛，使患者在较好的生理状态下接受手术。对年龄较

7、大、既往有心肺疾病的患者，应做肺功能检查以及心功能检查。合并高血压、心脏病、慢性支气管炎、糖尿病等慢性疾病的高危患者，应积极协助医生做好术前治疗。尽可能达到正常生理水平，保护和支持机体的应激能力，提高患者对LC的耐受性，降低术后并发症的发生率2。3.1.3 皮肤准备术前1天备皮且清洗患者腹部，上至双乳头下，下至耻骨联合，左右为腋中线，尤其是脐部，腹腔镜胆囊切除术主切口靠紧脐缘，该部凹陷于体表，皮肤细嫩，污垢较多，有利于细菌生成，不易清洗。如果清洗不彻底，容易造成此切口感染。为防止术后切口感染，必须严格做好皮肤护理准备。可用棉签蘸松节油或双氧水浸泡脐窝，待其内积垢充分软化后拭净，再用碘伏棉球在脐

8、窝内擦拭数次，最后贴上消毒纱布块。注意擦拭脐窝时动作要轻，以免擦伤皮肤，影响手术。3.1.4 胃肠道准备应嘱患者进低脂饮食，以免高脂饮食诱发胆囊炎急性发作而影响手术。术前1天进易消化、少渣、半流质饮食，禁食易产气食物，如牛奶、豆浆等。术前晚给予肥皂水灌肠，以排空积气和粪便，避免胃肠胀气影响腹腔镜视野的显露以及术后胃肠功能的恢复。术前常规禁食12小时、禁饮4小时，并于术晨留置胃管，吸出胃内容物，以免影响腹腔镜视野及避免CO2气腹使隔肌上移致胃内容物返流误吸。3.1.5 膀胱的准备术前应指导患者练习床上排便，并常规于术晨留置尿管。3.1.6 麻醉前用药 手术前1日患者应休息好，保持病室环境整洁安静

9、，增加舒适感。夜内入眠困难者，可给予适当的镇静剂，如口服安定5 mg或肌肉注射地西泮10 mg，以保证患者的充足的睡眠。术前30分钟遵医嘱肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g。3.2术中护理 巡回护士充分作好手术用物、腹腔镜的检查准备工作，调节好手术间内温度、湿度。建立快速有效的静脉通道，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，严格执行无菌技术操作。建立CO2人工气腹时巡回护士认真核对，确认是CO2气体，进气时压力不宜过大，气流流量一般为23L/分钟，气体压力维持在15Hg左右。器械护士熟悉手术步骤，主动配合手术进展。在夹闭胆囊动脉和胆囊管时，要准备好钛夹，反复确认后，再行夹闭。手

10、术结束患者麻醉未完全消除时，将患者安置到手术苏醒监护室，严密监测呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度等。3.3术后护理3.3.1 生命体征的护理术后返回病房，行常规心电监测，特别要注意意识的恢复。术后24小时应密切监测，全麻未清醒前，设专人护理，每1530 分钟测血压、脉搏、呼吸1次，平稳后可12 小时监测1次。发现异常即时报告医生给予处理。麻醉后体温控制可能暂时失调，手术后可呈现体温下降，患者可出现寒战，应予保暖。术后每日测体温6次，若体温低于38.5 ，一般为外科吸收热，无需处理。若体温上升合并有呼吸困难，在排除输液反应、炎症等可能后，应观察有无肺不张等并发症的发生。3.3.2 呼吸道的护理 腹腔

11、镜手术需行人工气腹，使膈肌上抬，暴露术野，便于操作。若气腹压力过高时，大量气体聚积于膈下，通过微循环进入血液，造成高碳酸血症，因此腹腔镜胆囊切除术后应常规吸氧至少68 小时，以提高氧分压，促进二氧化碳排出。同时要观察呼吸道的通畅程度、呼吸幅度和呼吸频率。全麻术后采用去枕平卧位，头偏向一侧，以利于呕吐物的排出，免致误吸。患者清醒后鼓励其深呼吸，有效咳嗽、咳痰，并指导其半坐卧位，减轻心脏负担。如患者有痰鸣音，应鼓励患者咳嗽，并协助叩背，若无效则给予吸痰处理，确保呼吸道通畅。3.3.3 静脉输液的护理据医嘱给予静脉输液，保持静脉输液通道通畅，根据病情及药物性质合理安排给药的顺序及输液速度，尤其是术前

12、伴有高血压、心脏病及老年患者更应注意输液速度。3.3.4 切口的护理腹腔镜胆囊切除术切口小，术后腹壁仅留4个0.51.0cm大小的创口，术后24小时内应严密观察腹壁穿刺口是否渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染；一般1周左右拆线去除创可贴。3.3.5 疼痛的护理麻醉作用消失后，患者即可感到伤口疼痛。但因腹壁切口小，手术不用拉钩，手术者手不进入腹腔，故术后伤口疼痛不剧烈，一般不用止痛药。可通过心理护理，转移患者注意力或取舒适卧位而减轻疼痛，达到止痛目的。若疼痛非常严重，应密切观察有无腹膜刺激体征, 询问疼痛的性质和部位，在排除腹腔内出血等并发症后可遵医嘱给予药物止痛，如消炎痛栓1/

13、2粒塞肛、盐酸布桂嗪100 mg肌肉注射，防止因盲目使用止痛剂而掩盖病情变化, 延误治疗时机。3.3.6 引流管的护理腹腔镜手术，常规放置胃管、尿管，腹腔引流管。胃管、导尿管及腹腔引流管，应经常检查是否通畅，有无堵塞、受压、扭曲。要正确固定和妥善保护，留有足够的长度，以免翻身或活动时脱落，注意观察引流液的颜色、性状及量。一般腹腔引流液每天不能多于50ml，颜色淡红，多为术中腹腔冲洗液。术后24 小时后引流量多明显减少，或无引流液。如引流管内引流出鲜红色血性液体、胆汁或肠内容物，同时伴有血压下降、体温上升，腹部有压痛、反跳痛、腹肌紧张，应考虑是否为术后出血或胆汁性腹膜炎及空腔脏器破裂，应及时通知

14、医生进行处理。胃管于术后24小时内即可拔除，给予饮食指导。尿管一般于术后1224小时内拔除，注意观察患者有无尿潴留，有无尿路刺激症状等。3.3.7 饮食指导 手术当日禁食，术后1日肠功能未恢复，拔除胃管便可进食流质，饮食原则为术后第一天进流质，以后逐步过渡到半流质饮食，35天后可进食普食。以高热量、高蛋白、低脂肪饮食为主，宜少量多餐，禁食产气食物，如牛奶、豆制品。术后腹内气体多，影响肠蠕动，还应多食富含粗纤维的蔬菜、水果，保证大便通畅。不宜过早进食油腻、酸性食物，避免刺激Oddi括约肌收缩引起腹痛。3.3.8 活动指导 一般术后68小时后取半卧位，可在床上翻身，24小时后鼓励患者离床活动，伴有

15、高血压、心脏病的患者可先在床上活动，坐起无头晕后再下床活动。术后47天精神及食欲好、生命体征平稳即可出院。出院后1周即可从事体力劳动以外的其他活动，术后2周返回工作岗位，基本恢复术前身体水平。3.4并发症的观察和护理3.4.1 肩部酸痛的观察和护理肩部酸痛是腹腔镜胆囊切除术最常见的并发症，其原因为残留于腹腔内的CO2气体积聚在隔下产生碳酸刺激隔神经而引起。术前想患者解释说明肩部酸痛一般较轻，35天可自行消失，无需特殊治疗，消除患者思想顾虑，术毕将患者置于平卧位，以尽量排除腹腔内残余的CO2气体，可以减轻此并发症的发生率。如疼痛剧烈可用镇痛剂。本组3例肩部酸痛患者经改变体位，局部热敷、按摩及心理

16、护理后疼痛全部消失。3.4.2 恶心呕吐的观察和护理恶心、呕吐是腹腔镜胆囊切除术常见的并发症之一， 多因麻醉药物、术中腹腔内CO2对胃肠道刺激及手术本身的刺激所致。因此，麻醉前空腹，并插入胃管，使胃肠减压排空，术后应尽早吸氧。一旦发生呕吐，应将患者平卧，头偏向一侧，及时清除口腔呕吐物，勿使呕吐物吸入气管而造成吸入性肺炎。同时严密观察呕吐发生和持续的时间、呕吐物的量、性状和颜色，并做好心理护理。呕吐频繁时给予止吐药物，如肌肉注射胃复安10mg，必要时留标本化验，有水电解质紊乱及酸碱失衡时，应给予补充纠正。若出现频繁的恶心、呕吐伴有腹痛、腹胀等，应考虑是否有腹膜炎等病变发生，报告医生及时处理。本组

17、3例恶心呕吐患者经心理护理并给予胃复安肌肉注射后缓解。3.4.3 肺部感染的观察和护理 肺部感染多因术前患者有慢性支气管炎，有长期吸烟习惯；全麻气管插管刺激支气管黏膜，气管充血分泌物增多，气腹腹压升高，膈肌上抬，影响肺扩张及气体交换；术后受凉，身体抵抗力降低，发生上呼吸道感染所致。护理重点是协助患者翻身拍背，有效咳嗽、咳痰。因此术后患者清醒、生命体征平稳后取半卧位，用手掌拍打患者的胸背部，然后用双手按住患者季肋部或切口两侧，嘱患者深吸一口气后，用力咳嗽。当痰液黏稠不易咳出时，给祛痰止咳类药，或做超声雾化吸入，以稀释痰液，易于咳出。如患者无力咳嗽或难以配合时，可用吸痰管于深吸气时插入气管，刺激诱

18、发咳嗽，排出痰液3，对痰液过多的严重肺不张患者或老年人，上述方法仍不能改善呼吸功能者，可用支气管镜吸痰，必要时行气管插管或气管切开排痰。3.4.4 高碳酸血症的观察和护理 由于腹腔镜胆囊切除术用CO2人工气腹可影响膈肌运动，肺潮气量减少，CO2潴留，表现为呼吸浅、慢，面色潮红，PaCO2升高等。术后经严密观察呼吸频率，持续吸氧，提高氧分压，促进CO2的排出，利于恢复。本组无高碳酸血症发生。3.4.5 皮下气肿的观察和护理皮下气肿是腹腔镜胆囊切除术特有的并发症，术后数小时或次日患者出现局部（主要是气腹针孔或套管针孔附近）刺痛或胀痛，活动时、深吸气及咳嗽时明显，检查局部有捻发音并伴有压痛则考虑出现

19、皮下气肿。一般少量气体可在12天自行吸收，较大的皮下气肿可用穿刺针刺破皮肤，双手将气体从戳孔中推出，或在局部做小切口驱除气体，严重的皮下气肿应及时通知医生，并配合医生完成一系列的应急措施。本组2例皮下气肿患者，1例自行吸收，1例经穿刺排气后痊愈。3.4.6 腹腔内出血的观察和护理腹腔内出血是腹腔镜胆囊切除术严重的并发症之一，一般发生在术后610小时，出血的原因多为术中钛夹位置不妥或脱落，损伤脏器未发现，胆囊床渗血，伤口创面出血等。放置引流管者要经常观察伤口敷料渗液及引流液的颜色、性质及量，一般为红色，量少，最多不超过50ml/天，如颜色鲜红，量多同时伴有心慌，脉博增快，面色苍白，血压下降，腹部

20、胀痛等症状时，应考虑为活动性出血，立即通知医生及时处理（一般腹腔内出血多需再次手术止血，腹壁出血可采用腹带加压包扎及穿孔缝合止血）。本组无腹腔内出血发生。3.4.7 胆漏的观察和护理胆漏是腹腔镜胆囊切除术常见的严重并发症之一，多见于术中损伤胆管，胆囊管钛夹松脱引起。术后应严密观察腹腔引流管中引流液的质和量，有无胆汁流出，有无腹膜炎体征4。若患者出现腹痛、腹胀、肌紧张及反跳痛，发热等情况，引流液呈胆汁样即可确定为胆瘘，一旦证实并发胆漏应严密观察并及时采取相应的治疗措施。通常的腹腔引流是胆漏处理的基本措施，指导患者绝对卧床35天，保持引流管通畅，还可采用轻度持续负压吸引，使漏出液不存留于腹腔内，一

21、般引流液由多到少，慢慢痊愈。对于这类患者，还应该做好心理护理，使患者能够正确对待疾病，积极配合医疗和护理。胆瘘的腹痛比内出血的腹痛剧烈、腹膜刺激征强。查明原因后做好急症手术准备。本组两例胆瘘病人，经引流痊愈出院。3.4.8 腹腔感染的观察和护理引起腹腔感染的常见原因有出血、胆瘘、术中损伤腹内脏器等。要注意观察患者是否有腹膜炎体征，有无持续发热，若术后3天持续高热伴有腹部胀痛，应考虑有腹腔内感染的可能，配合医生做好护理，如发热护理、皮肤护理、心理护理等。本组无此并发症发生。3.4.9 尿潴留的观察和护理腹腔镜胆囊切除术用CO2制造气腹，可以导致肾灌流量减少，肾功能降低，因此对排尿功能也有一定的影响。术前对患者进行卧位排尿训练，解释说明其意义，取得患者的合作和信任。术后患者出现排尿困难时，解释疏导、语言安慰，辅之以改变体位是行之有效的方法，也可以在膀胱区按摩、热敷、听流水声，或针刺足三里、阳陵泉等穴位，必要时可以采取导尿或留置尿管的方法解决。本组无此并发症发生。3.5出院指导胆囊切除的患者，采用少量多次进食方法。加强营养，给予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素