病例对照研究

1、病例对照研究（casecontrol study）,第一节 基 本 原 理,一、概念,确诊患某病的病人作为病例组，以不患该病个体作为对照组，通过询问、实验室检查或复查病史等方法，收集既往各种可能危险因素的暴露史，测量并比较两组中各危险因素的暴露比例，经统计学检验，若两组的差别有意义，可认为因素与疾病之间存在统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索疾病病因假说的目的 时间方向：果 因 性质：回顾性,+,b,d,b/(b+d),+,a,c,a/(a+c),病例,对照,暴 露,疾 病,人 数,调 查 方 向,过去,

2、现在,基本原理示意图,第二节 病例对照研究的类型,一、病例对照不匹配 二、病例对照匹配 三、病例对照的衍生类型 巢式病例对照研究 病例队列研究 病例交叉研究 单纯病例研究 病例时间对照设计。,匹配（matching） 概念 ：对照在某些因素或特征上与病例 保持一致 目的：两组比较时排除匹配因素的干扰。 种类 ： （1）频数匹配 （2）个体匹配,匹配的优缺点,优点： 提高研究效率 控制混杂因素的作用 缺点： 费时，费力，增加了选择对照的难度。 对已匹配的因素，不但无法分析其与疾病的 关系，而且使它与其他因素的交互作用也不 能充分分析。 可导致匹配过头,不应匹配的两种情况: 1.研究因素是疾病因果

3、链中的中间变量 2.只与可疑病因有关而与疾病无关的因素,巢式病例对照研究 (nested case-control study),基本原理,首先进行队列研究，收集每个队列成员的暴露信息及有关的混杂资料，确认随访期内发生的每个病例，然后以队列中的病例为病例组，同时采用危险集抽样为每个病例选取同一队列内一定数量的对照，进行病例对照研究 特点：将队列研究和病例对照研究相结合,主要优点 ： 病例与对照的暴露资料取自发病或死亡之前，暴露与疾病的时序关系清楚，没有回忆偏倚。 可提高统计效率 病例组与对照组的可比性好，相当于内对照。 观察期涉及整个暴露期，而一般的病例对照研究只取整个暴露期的一个横断面，所以

4、提高了检验效率。,巢式病例对照研究举例 1.研究目的：不同的银屑病治疗方法与癌症 发生的关系 2.确定队列：将1973年4月从芬兰医院出院记录处获得的5687名银屑病人作为观察队列 3.确定观察期：从19731995年共22年 4.资料收集 ：对研究队列内的每个成员都记录其一般情况,银屑病的有关情况(发病过程、病情、治疗过程、治疗方法等)及其他有用的信息,5.随访发现癌症病人：研究队列中自1973年至1995年共发生癌症病人533例,有何杰金病、鳞状细胞皮肤癌、非何杰金淋巴肉瘤和喉癌等 6.用匹配的方法选择对照：每当发生一个癌症病人时,即从该队列中选择几名同性别,年龄相差不超过两岁的未发生癌症

5、的银屑病病人作为对照 7.资料分析 ：PUVA光化学疗法治疗银屑病对发生鳞状细胞皮肤癌的OR=6.5，P0.01。 用阿维A酯与阿维A治疗银屑病对发生鳞状细胞皮肤癌的OR=7.4，P0.05 8.结论：银屑病的某些治疗方法与癌症发生有关,第三节 病例对照研究的实施,病例对照研究的一般步骤,1.提出假设 2.制订研究计划 3.收集资料 4.资料的整理分析 5.总结并提出研究报告,病例对照研究的具体实施,（一）提出假设 根据所了解的疾病分布特征和已知的相关因素，并在广泛查阅相关文献的基础上，提出研究假设。 （二）根据研究目的，确定选择对照的适宜形式,（三）病例与对照的来源与选择 病例和对照的来源

6、基本来源：1.医院 2.社区 病例的选择 疾病诊断标准的规定：国际国内标准、自订标准 病例其他特征的规定：（年龄、性别、民族等） 尽量采用新病例,对照的选择 对照应当选自于产生病例的源人群（source population），能代表产生病例的源人群 根据要解决的问题不同选取适宜的对照 对照不患有与所研究疾病有已知病因的疾病。 例如：研究吸烟与肺癌的关系，不能以慢支病人作为对照。,（四）样本含量的估计 非匹配设计病例与对照数相等的估算,非匹配设计样本含量计算例子： 拟进行一项吸烟与肺癌关系的病例对照研究，估计吸烟者相对危险度为2.0，对照人群吸烟率 p0 约为20，设=0.05双侧 ，=0.1

7、，估计样本含量，代入公式得到n=232，即每组需要调查232人,1:1匹配设计的估算方法,m为结果不一致的对子数，需要的总对子数M为：,配对设计样本含量计算例子： 研究口服避孕药与先天性心脏病的关系，设=0.05（双侧），=0.1，对照组暴露率0.3，估计RR=2，代入公式得到M=186,（五）获取研究所需因素的信息 1.变量的选定 包括：感兴趣的研究因素、其他可疑因素、 可能混杂因素 2.变量的规定 变量的明确定义 3.变量的测量,（六）资料的收集 1.收集的方法 询问调查对象填写问卷、查阅档案、采样化验、实地查看 2.质量控制 抽取部分样本复查，做一致性检验,（七）资料的整理 原始资料核查

8、、分组、归纳及编码输入计算机 （八）数据的分析 1.描述性分析 研究对象的一般特征 均衡性检验,2.统计学推断 （1）不匹配不分层资料的分析 将每个暴露因素可整理成四格表形式,做 2 检验，检验病例组与对照组的暴露率有无统计学显著性差异 计算暴露与疾病的联系强度OR值,计算OR的可信区间 Woolf法： Miettnen卡方值法,例子：,口服避孕药（OC）与心肌梗死（MI）关系的病例对照研究,2=7.70，P0.01，OR=2.20， OR 95%CI Woolf法（1.253.75），Mietttnen法（1.263.84）,（2）不匹配分层资料的分析 分层资料的整理,计算各层间的ORi O

9、Riaidi/bici 层间的同质性检验,自由度=层数1,计算总的ORMH值,计算总的卡方值,自由度=1,计算总ORMH值的95可信区间,分层分析的例子：,研究口服避孕药（OC）与心肌梗死的关系 未分层前粗OR值 OR2.20,考虑到年龄为混杂因素，按年龄分层计算ORMH,本例层间齐性检验2=0.0005，P0.5，说明层间同质性 调整后ORMH =2.79，2MH=11.79 ，P0.01 ORMH 95CI(1.555.01),（3）匹配资料的分析 频数匹配资料 资料分析与非匹配资料相同 1:1配对资料的分析 将配对资料整理成四格表,2检验作出统计推断,自由度=1,当对子数b+c40 时，

10、用校正公式,计算OR值 OR=c / b OR 值可信区间仍采用Miettnen公式,1:1匹配设计分析的例子：,外源性雌激素与子宫内膜癌的1:1匹配资料,分析结果： 2 =19.53，P0.005，OR=9.67 OR 95%CI （3.54-26.45 ),其他分析指标 归因分值 AFe=(OR-1)/OR 含义：在暴露人群中，有该暴露引起的发病占全部发病的比例。 人群归因分值 AFp=Pe(OR-1)/1+Pe(OR-1) 含义：表示该暴露引起的发病占人群中全部发病的比例，是一个具有公共卫生意义的指标,第四节 病例对照研究偏倚及控制,1.入院率偏倚 控制：随机选择研究对象、在多个医院 选

11、择对象 现患病例新发病例偏倚 控制：选择新发病例做调查、或有可能做队列内病例对照研究,一、选择偏倚及控制,3.检出征候偏倚 控制：延长收集病例的时间，使其超过由早期 向中晚期发生的时间 4.时间效应偏倚 控制：采用敏感的诊断早期疾病的检查技术 或开展观察期充分长的纵向调查,二、信息偏倚及控制 1.回忆偏倚 控制：选择不易被人们所遗忘的重要指标做调 查，重视问卷提问方式及调查技术 2.调查偏倚 控制： 采用客观指标，选择合适的研究对象 调查员培训 质量控制 仪器、设备、试剂合乎要求，操作要规范,三、混杂偏倚及控制 控制： 设计阶段：限制、匹配的方法 分析阶段：分层分析法、logistic回归,第五节 病例对照研究的优缺点,