阑尾炎PBL病案教学

1、阑尾炎病例分析了PBL教育的案例，亳州路街地区卫生服务中心葛怀玉、PBL教育模式如何解决实践与研究的关联？ 哈佛大学医学部开始了“基于问题的学习”模式(Problem-BasedLearning，简称PBL )。 该模式的基本信条是“以问题为先，以解决医学院教育和学生在未来工作中面临的现实情况和复杂问题为目的。 中国教育报、PBL教育模式如何解决实践与研究的背离？ (1)学习是从包含杂乱问题的情况开始的。 (2)学习者是自主学习者，教师是促进者和设计者。 (3)专业发展必须结合职场的现实情况和复杂问题。 PBL模式的教育特征是，代替重知识教授以重能力培养的多学科综合课程代替单一学科，以小组讨论

2、的学生为中心，代替教师“提出问题、假设、收集资料、论证假说， 总结”五个阶段的教育取代传统教育模式中的组织教育，复习旧课、上新课、巩固新课、布置作业等。学生版教案：转移腹痛，第一部分(第二学期时) (学生版教案第一页)病史采集患者从12小时前开始出现腹痛。 一开始肚脐周围朦胧的疼痛，把张老师从睡梦中醒来。 之后出现厌食和恶心，呕吐2次，都是晚饭时吃的食物。 腹痛一直持续，虽然逐渐严重，但没有放射到其他部位。 患者自己吃胃药，用暖水瓶加热肚脐周围没有效果。 到早上腹痛没有缓解的倾向，患者腹痛逐渐集中在右下腹部，自觉发烧，但未测量体温。 天亮后，患者开车去医院，途中汽车摇晃时感到腹痛更严重。 张医

3、生既往叙述健康，从来没有见过类似的腹痛。 这次腹痛排便一次，形成正常。 排便后腹痛也没有缓解。 学生版教案：转移腹痛，第2部分(第2学期) (学生版教案第2页)体格检查：张老师体温37.8，脉搏血压正常。 腹部平坦，存在腹式呼吸，未见胃肠型和蠕动波，未见手术痕。 整个腹很软，在肝脾肋下没有接触。 右下腹部压痛明显，伴有肌卫，但无肌强直。 右下腹反跳痛阳性，无包块。 腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，叩诊无疼痛。 肾区无叩痛，无移动性浊音。 听诊肠鸣音23次(每分钟)，从未听到肠鸣音和气水音的高度。 直肠指诊没有压痛。 腰大肌病阴性，闭孔肌病阴性，结肠膨胀实验阳性(外生殖器无异常，两腹股沟无肿物)。

4、学生版教案：转移腹痛，(学生版教案第3页)辅助检查血液检查为WBC1.65109/L.N89%，其他血液检查指标正常。 尿常规RBC3-5/HP。 生化指标正常。 右下腹超声图5-1 .学生版教案：转移腹痛，(学生版教案第4页)详细检查急诊外科医生的诊断和治疗张老师后，初步诊断为急性阑尾炎，向张老师说明阑尾炎的常规治疗方法。 张老师说，最近单位工作很忙，手术住院可能会影响工作，首先要继续保守治疗。 医生在张医生签署知情同意书后，对输液进行了抗炎治疗。 24小时后，患者腹痛加重，体温上升到38.8度。 体检发现右下腹部压痛，伴反跳痛和肌强直。 肠鸣音1-2 (每分钟)，血常规WBC1.92109

5、/L，N93%。 b超检查图5-2 .学生版教案：转移腹痛，(学生版教案第5页)手术治疗急救手术探查，腹腔内脓液约150ml，阑尾阑尾下位充血，浮肿严重，表面大量脓苔，尖部穿孔。 吸入脓液，进行通常的阑尾切除术。 手术后给予半流食静脉抗生素治疗。 手术后第3天出现紧急感，虽然有便意，但量很少。 直肠指诊右侧壁饱满，有压痛，无波动。手术后第45天，体温变动到37.537.8度，伴伤口疼痛，体检伤口周围红肿，有压痛和硬结，无变动。 学生版教案：转移腹痛，指导教师在PBL教育过程中严格执行以下注意事项：教案分学生版和教师版。 学生版：按场景顺序每页发行。 在讨论中指导教师是适时的，适度地指导学生的想

6、法，记录每个学生的表现，最终给与评价。 学生版教案：转移腹痛，导师要明确学习目标1、基础医学部分：解剖、生理、生化、病理学、药理等。 2、临床医学部分：急腹症、化脓性腹膜炎的常见原因、临床表现和诊疗原则等。 3、医学人文：医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医务人员沟通等。PBL教育实施，第一部分(一学期)病史摘要患者张医生，男，29岁，因转移性右下腹痛12小时5发烧急诊到医院就诊。 (PBL教育实施第一页)患者从12小时前开始出现腹痛。 一开始肚脐周围朦胧的疼痛，把张老师从睡梦中醒来。 之后出现厌食和恶心，呕吐2次，都是晚饭时吃的食物。 腹痛一直持续，虽然逐渐严重，但没有放射到其他部

7、位。 PBL教学实施，患者自己吃胃药，用热水袋暖脐周围无效。 到早上腹痛没有缓解的倾向，患者腹痛逐渐集中在右下腹部，自觉发烧，但未测量体温。 天亮后，患者开车去医院，途中汽车摇晃时感到腹痛更严重。 张医生既往叙述健康，从来没有见过类似的腹痛。 这次腹痛排便一次，形成正常。 排便后腹痛也没有缓解。 PBL教育实施后，教师注意事项：这一部分主要说明张老师因转移性右下腹痛和发烧来医院就诊。 教师指导学生讨论： 1、腹痛及其伴随症状的病因。 根据病史和特点进行了初步诊断。 2、患者出现转移性右下腹痛，可从病理生理角度说明发生机制。 特别是主要症状的出现顺序和特征，可以考虑急腹症的诊断和内科疾病的初步鉴

8、别。 PBL教育实施的主要探讨要点：该患者是否为急腹症，急腹症的定义，化脓性腹膜炎的定义，弥漫性。 局限性腹膜炎的定义。 转移性右下腹痛的病理生理学机制。 外科急腹症和引起内科腹痛的常见病因、病史和临床表现有什么特征？ 引导问题：上述病历包含什么重要信息？是什么病引起了患者的症状？ 你认为最可能的病是什么？右下腹痛的常见病因需要什么样的鉴别？要进一步判断，需要知道患者的什么信息(体格检查、实验室检查和特殊检查)？ PBL教育实施、教师参考点：一、急腹症的定义：急腹症指的是腹腔内急性疾病引起的症状和体征，通常需要外科手术治疗。 二、腹痛的病理生理学机制及其鉴别要点：内脏痛(visceral )

9、.体性痛(somaticpain )和卷入的痛(referred pain )，引导学生进行讨论。 PBL教育实施、教师参考点：三、引起急腹症的常见病因和特点：这一部分是急腹症鉴别诊断的重点，应注意学生重点查阅相关资料。 1、腹腔内出血性疾病腹腔内出血： 2，炎症性急腹症： 3，阻塞性或狭窄性急腹症： 4，急性内脏缺血： 5，妇科疾病。 6、必须特别注意非外科原因引起的腹痛。 这样的腹痛多没有手术的特征。 PBL教育实施，教师参考点：四、如何用阑尾炎的病理生理变化来说明症状和体征？ 五、病史咨询要点和注意事项：引起内科和外科腹痛的常见病因病史和临床表现有什么特点？ PBL教学实施，第二部分(第

10、二学期时) (PBL教学实施第二页)体格检查：张老师体温37.8，脉搏血压正常。腹部平坦，存在腹式呼吸，未见胃肠型和蠕动波，未见手术痕。 整个腹很软，在肝脾肋下没有接触。 右下腹部压痛明显，伴肌卫，但无肌强直。 右下腹反跳痛阳性，无包块。 腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩诊痛。 肾区无敲打痛，无移动性浊音。 听诊肠鸣音23次(每分钟)，从未听到肠鸣音和气水音的高度。 直肠指诊没有压痛。 腰大肌病阴性，闭孔肌病阴性，结肠膨胀实验阳性(外生殖器无异常，两腹股沟无肿物)。 体格检查、结肠充填试验(Rovsing症)阴性、闭孔内肌试验(Obturator症)阴性、腰大肌试验(Psoas症)阴性、PBL

11、教育实施、(PBL教育实验第3页)辅助血液检查结果为WBC1.65109/L、L.N89%，其他血液检查尿常规RBC3-5/HP。 生化指标正常。 右下腹超声图5-1 .异常特殊检查图像1、异常特殊检查图像2、异常特殊检查图像3、实施PBL教育，教师注意事项：患者体温上升、37.5、血液常规白细胞上升、中性球左移、感染性疾病的提示。 根据症状和检查结果，初步诊断：急性阑尾炎。 指导学生讨论：阑尾炎的诊断要点、鉴别诊断、治疗原则、特殊类型阑尾炎的处理。 讨论的要点必须循证医学证据来支持. PBL教育实施、引导问题： 1、该患者目前的诊断和治疗？ 2、肌卫肌紧张板状腹的差异是？ 3、哪些症状和体征

12、对阑尾炎的诊断最有意义(包括结肠充填实验-Rovsing征腰大肌试验-psoas征闭孔内肌-Obturatour征肛门指检查等特殊检查)。 那个证据医学的证据怎么样？4、阑尾解剖的位置影响症状和体征吗？ 实施了PBL教育，5、阑尾炎在不同人群中有什么特征？ 6、影像学在阑尾炎急腹症诊断中的作用(超声波CT MR等)，循证医学证据如何7、阑尾炎能保守治疗吗8、微创手术作为21世纪的外科发展方向，对阑尾治疗有什么样的影响？ 详细检查了急诊外科医生的诊断和治疗张医生后，诊断为急性阑尾炎，向张医生说明阑尾炎的通常治疗方法。 张医生说，最近单位工作很忙，手术住院可能会影响工作，首先要继续保守治疗。 医生

13、在张医生签署知情同意书后，对输液进行了抗炎治疗。 24小时后，患者腹痛加重，体温上升到38.8。 体检发现右下腹部压痛，伴反跳痛和肌强直。 肠鸣音1-2 (每次分钟)，血常规WBC1.9210109/L，N93% .回声检查图5-2 .PBL教育实施，主要讨论点：化脓性腹膜炎的概念。 阑尾炎的病因、病理分型与临床表现的关系。 问题：这个患者现在的诊断是？ 下一步该怎么处理？ 手术探查的注意事项。 PBL教育实施，教师参考点： 1、阑尾炎的典型症状和体征。 2 .关于阑尾炎诊断的评价指标概念。 灵敏度特异性阳性预测值阳性似然比阴性似然比准确，让学生利用循证医学理念查阅文献，总结出对阑尾炎诊断最有

14、意义的症状和体征。 3、阑尾解剖的位置会影响症状和体征吗？ 4、影像学诊断在阑尾炎诊断中的作用和循证医学证据，各种影像学检查的灵敏度特异性如何实施PBL教育，教师参考点： 5，阑尾炎的鉴别诊断。 6、阑尾炎的治疗时期和循证医学证据。 7 .保守治疗的利害(RCT实验、循证医学证据)。 8、伤口感染和预防抗生素的使用(循证医学证据)。为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛？ (提示：请从解剖学、病理生理学的角度分析)，脐周围痛：的炎症早期，阑尾的管腔闭塞，管壁急剧收缩，伴有纯粹的内脏痛、恶心、呕吐，出现炎症后，痛觉感受阈值降低，兴奋性增加，影响脊髓背根中的身体神经，发生相关痛，部位炎症波及腹膜壁层

15、，出现腹膜皮肤反射痛，疼痛程度更剧烈，伴有压痛、反跳痛和肌肉紧张。 诊断流程、转移性右下腹痛和恶心、呕吐、腹部体检、胸片、血液检查、超声波检查、胃穿孔、胆囊炎、肺炎、尿检查、腹部平片、超声波检查、输尿管结石排除、超声波检查、CT、急性肠系膜淋巴结炎、肠镜、局部性回肠炎排除、急性美卡憩室炎、妇科体检、妇科HCG，各种妇科疾病的排除血常规(超声波，CT )，诊断：， 压痛位于米卡利点内侧伴右肾区叩痛阳性，压痛范围广伴肌卫、反跳痛，青少年，最近有上呼吸道感染史，压痛固定，反复大便异常史，压痛无限定，无反跳痛，女性，有性生活史，无/恶心、反跳痛明显，范围PBL教育可以实施的第二阶段(报告和讨论、报告和

16、discussion )是各小组成员在确立学习目标后进行授课，分资料进行调查、总结交流。 第三阶段(教案的总结和分析，Case Wrap up)(3小时)这次讨论中，各组成员回顾第一阶段总结学习目标的成果，各成员把收集的资料拿给小组发表讨论，共享寻找的信息源，回顾教案的内容和最初列举的假说。 其他成员使用调查的资料和得到的信息重新审视假说，修正假说，逐一说明患者的问题。 这个过程一定是以讨论的形式进行的。 实施PBL教育，上述讨论时间约为1.5小时。 根据学生教案第4页的资料，教师还说，该患者在保守治疗无效后进行阑尾切除术，提供5.6页的临床资料，组织讨论，时间约为1小时。 这个阶段的学习目的

17、是达到最初讨论设定的学习目标，训练学生的批判性思考能力、整合组织资料的能力、逻辑推论能力、团队合作能力。 PBL教育实施，(PBL教育实施第5页)手术治疗急诊手术检查，腹腔内脓液约150ml，阑尾盲肠下位充血，浮肿严重，表面有大量脓苔、尖部穿孔。 吸入脓液，进行通常的阑尾切除术。 手术后给予半流食静脉抗生素治疗。 手术后第3天出现紧急感，虽然有便意，但量很少。 直肠指诊右侧壁饱满，有压痛，无波动。 手术后第45天，体温波动到37.537.8度，伴伤口疼痛，体检伤口周围红肿，有压痛和硬结，无波动。 处理原则：传统阑尾切除术McBurney(1889 )，急诊手术，实施PBL教育，教师注意事项：以

18、上表现显示患者出现骨盆感染，考虑到未吸出腹腔内残留脓液，手术后45天发烧，伤口红肿，应警惕伤口感染。 指导术后并发症的观察。 主要探讨要点：阑尾炎术后并发症是什么？什么时候发生的？ 并发症的处理，如何预防？ PBL教育实施，教师参考点：阑尾切除术并发症。 这个患者正在考虑在骨盆积脓。 超声波或CT证明积水少、全身症状不明显者，可指示患者半卧位，加强抗炎等保守治疗。 脓肿大，全身症状明显，可进行直肠切开引流，或超声CT引导下穿刺置管(经腹骶尾部)引流。 考虑到伤口的感染，必须马上切开伤口，进行引流。 PBL教育实施、探讨：急性阑尾炎术后常见并发症是什么？特殊类型的阑尾炎，早期手术，追加实施PBL教育案例，22岁女性，既往健康，右下腹痛18小时来医院急救。 体检：体温正常，右下腹部有压痛，无腹膜刺激症。 盆腔检