脑出血后重启抗凝

1、Majeed 研究,Majeed 研究结果分析，脑出血标志性事件发生后35 d 内，未接受华法林抗凝治疗的患者和使用华法林抗凝治疗的患者每天发生脑出血的几率分别为0 18% 和0 75%。在36 63 d 该几率分别为0 44%和0 20%，以及64 217 d 分别为0% 和0 049%。未使用华法林抗凝的患者和使用华法林抗凝的患者在脑出血发生后77 d 内每天发生缺血性卒中的几率分别为0 068% 和0%。在78 329 d，二者分别为0 039% 和0%。在重启华法林抗凝后大约10 30 w 颅内出血或缺血性卒中的组合风险降到最低点。因此，该研究推荐的合理的重启抗凝治疗时机为出血停止10

2、 w 以后。,Olesen 等报道，阿司匹林抗血小板治疗预防卒中/血栓栓塞并不能产生临床获益。左心耳封堵术曾经被推荐用来作为另外一种替代治疗方式。据asmussen 等报道，尽管所有的抗栓药物都会增加颅内出血的风险，但对于新型口服抗凝药例如达比加群、立伐沙班和阿哌沙班等所致的出血风险比华法林显著降低。这一类新型药物可以提高临床净获益。事实上，当出血和梗塞的风险均高的时候，新型口服抗凝药比华法林表现出个更多的临床获益。由于新型口服抗凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所以对于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重启抗凝治疗时可以考虑改用新型口服抗凝药。,合并脑叶出血或脑淀粉样变性的患者抗凝治疗相关

3、脑出血再发风险高于血栓栓塞事件，因此，此类患者不考虑重启抗凝治疗。 深部脑出血和缺血性脑卒中基线发生风险 6 5% /y 的患者( 相当于CHADS2 评分4 分或CHA2DS2-VASc 评分5 分) ，重启抗凝治疗可以显著获益。 目前获得的数据并不建议通过MI 预测脑出血和华法林相关的脑出血风险来决定房颤患者停用抗凝药。 目前推荐重启抗凝治疗的时机应该在出血事件发生10 w 以后。 房颤患者重启抗凝治疗时，不论考虑到因此所带来的不可预知的风险还是获益，抗血小板治疗都不能替代华法林抗凝治疗。 由于新型口服抗凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所以对于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重启抗凝

4、治疗时可以考虑改用新型口服抗凝药。,目前关于颅内出血患者重启口服抗凝药的临床观察研究并不多。加拿大卒中网( The Canadian Stroke Net-work) 通过连续观察在安大略省( Ontario Province) 的13 家医院治疗的284 例住院患者，研究华法林与脑出血和蛛网膜下腔出血的相关性，结果并未显示上述患者中重启华法林抗凝治疗后1 y 内病死率比未重启抗凝治疗者高。两组患者发生颅内出血扩大或再出血的几率均为15%。Majeed 等纳入了3家医院( 2 家位于瑞典，1家位于加拿大) 的234 例患者开展维生素K 拮抗剂与脑出血、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血的相关性研究。研

5、究显示，重启华法林抗凝治疗组脑出血复发率为14%，而未重启华法林抗凝组脑出血复发率为8%。,Eckman 等指出在某些再出血风险较高的出血部位，由华法林抗凝引起的颅内出血增加病死率，故而不应该启动抗凝治疗。据报道，在1000名脑叶出血患者中，抗凝治疗后1 y 内可以减少31 例血栓栓塞性卒中，同时增加150 例颅内出血。,Eckman 等研究表明，当每年发生缺血性卒中基线风险大于6 5% ( 相当于CHADS2评分4 分或CHA2DS2-VASc 评分5 分) 时适合抗凝治疗。但是，Eckman 做出的这项分析的结论依然高度依赖于当华法林治疗时再发颅内出血的风险。这是因为，目前获得的该课题的数

6、据尚十分有限。事实上，颅内出血后是否需要重启抗凝治疗多数仅根据专家建议或非随机对照研究的结果。,德国海德堡大学Veltkamp教授等进行了一项前瞻性研究，研究使用Amplatzer心脏设备对有心房颤动及既往脑出血病史的患者进行经皮左心耳封堵术。使用CHA2DS2Vasc评分系统评价缺血性卒中发生的风险，HAS-BLED评分系统评价出血风险。在手术前及左心耳封堵术后1、6、12及24个月，对患者进行临床评价及并发症评估。定义主要的并发症为围手术期卒中、死亡、心包积液及设备栓塞。 共20例患者施行了左心耳封堵术。通过CHA2DS2Vasc及HAS-BLED评分进行评估，年卒中发生率及出血并发症分别为4.0%6.7%何8.7%12.5%。没有患者发生手术相关