内分泌科教学查房

1、儿童内分泌科教学,Contents,病史,家族病史,患儿，女，1月，因“流涕、呕吐2天”入院。 2天前受凉后出现流涕，伴有每日呕吐10余次， 非喷射性，无腹泻，无发热，无咳嗽，无黑便。 家长未重视，本院就诊，拟“呕吐待查”收入院。,父母体健，有1兄新生儿期夭折（具体原因不详）,入院查体,辅助检查,T37.3 ,P180bpm ,R40bpm ,BP50/30mmHg， 精神软皮肤弹性差，前囟凹，口唇干，乳晕偏黑 心肺听诊无殊，腹软，肝脾不大，阴蒂偏大,腹部平片可见小液平； 血常规：WBC15.5*106/L, N70%, Hb110g/L, PLT400*109/L；CRP 15mg/dL,初

2、 步 诊 断,鉴 别 诊 断,治 疗 检 查,肾上腺组织学特征,肾上腺皮质 The cortex 肾上腺髓质 The Medulla 肾上腺皮质组织由外内分成三个带: 1球状带 Zona Glomerulos 2束状带 Zona Fasciculata 3网状带 Zona Reticularis,球状带 皮质10-15%， 11、21羟化酶 低柱状细胞-盐皮质 18甲基氧化酶 激素 束状带 11、17、21羟化酶 皮质75%，多角形 细胞-糖皮质素 网状带 11、17、21羟化酶 生后2年出现，多角 17、20裂解酶 形细胞-分泌性激素,分型 1. 21-羟化酶缺乏症 2. 11-羟化酶缺乏症

3、 3. 3-羟脱氢酶缺乏症 4. 17-羟化酶缺乏症 5. 胆固醇碳链酶缺陷症 6. 17-20裂链酶缺陷症 ,临床表现及分型,21-羟化酶缺乏症(21-OHD) 占90-95% 分型： 1.单纯男性化型 2.失盐型 3.非典型,21-羟化酶缺乏症 (21-OHD)：,(1)单纯男性化型(simplevirilizing，SV)： 系21-羟化酶不完全缺乏所致，酶缺乏呈中等程度，11脱氧皮质醇和皮质醇、11-脱氧皮质酮等不能正常合成，其前体物质17-羟孕酮、孕酮、脱氢异雄酮增多，但仍可合成少量皮质醇和醛固酮，故临床无失盐症状，主要表现为雄激素增高的症状和体征。,女孩表现为假两性畸形。由于类固醇

4、激素合成缺陷在胎儿期即存在，因此，女孩在出生时 即呈现程度不同的男性化体征，如：阴蒂肥大，类似男性的尿道下裂；大阴唇似男孩的阴囊，但无睾丸；或有不同程度的阴唇融合。虽然外生殖器有两性畸形，但内生殖器仍为女性型，有卵巢、输卵管、子宫。患儿23岁后可出现阴毛、腋毛。于青春期，女性性征缺乏，无乳房发育和月经来潮。,男孩表现为假性性早熟。 出生时可无症状，生后6个月以后出现性早熟征象，一般12 岁后外生殖器明显增大，阴囊增大，但睾丸大小与年龄相称。可早期出现阴毛、腋毛、胡须 痤疮、喉结，声音低沉和肌肉发达。 无论男孩还是女孩均出现体格发育过快，骨龄超出年龄，因骨骺融合早由于ACTH增高，可有皮肤粘膜色

5、素沉着,(2)失盐型(saltwasting，SW)：是21-羟化酶完全缺乏所致。皮质醇的前体物质如孕酮、17-羟孕酮等分泌增多，而醛固酮合成减少，使远端肾小管排钠过多，排钾过少。因此，患儿除具有上述男性化表现外，生后不久即可有拒食、呕吐、腹泻、体重不增或下降、脱水、 低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等。若治疗不及时，可因循环衰竭而死亡。 女性患儿出生时已有两性畸形，易于诊断，男性患儿诊断较为困难，常误诊为幽门狭窄而手术或误诊为婴儿腹泻 而耽误治疗。,21-羟化酶缺乏症 (21-OHD)：,(3)非典型 型(nonclassic，NC)： 亦称迟发型、隐匿型或轻型，是由于21羟化酶轻微 缺乏所致。

6、本症的临床表现各异，发病年龄不一。在儿童期或青春期才出现男性化表现。男孩 为阴毛早现、性早熟、生长加速、骨龄提前；女性患儿可出现初潮延迟、原发性闭经、多毛症 及不育症等。,21-羟化酶缺乏症 (21-OHD)：,211羟化酶缺陷症,11羟化酶缺陷症 11-hydroxylasedeficiency，11-OHD) 约占本病的58，此酶缺乏时，雄激素和11-脱氧皮质酮均增多。 临床表现出与21-羟化酶缺乏相似的男性化症状，但程度较轻；可有高血压和钠潴留。多数患儿血压中等程度增高，其特点是给予糖皮质激素后血压可下降，而停药后血压又回升。,33羟类固醇脱氢酶缺乏症,3羟类固醇脱氢酶缺乏症(3p-hy

7、droxysteroid dehydrogenasedeficiency，3HSD) 本型较罕见。该酶缺乏时，醛固酮、皮质醇、睾丸酮的合成均受阻，男孩出现假两性畸形， 如阴茎发育差、尿道下裂。女孩出生时出现轻度男性化现象。由于醛固酮分泌低下，在新生儿期即发生失盐、脱水症状，病情较重。,417羟化酶缺乏症,17羟化酶缺乏症(17hydroxylasedeficiency，17OHD) 本型亦罕见，由于皮质 醇和性激素合成受阻，而11脱氧皮质酮和皮质酮分泌增加。 临床出现低钾性碱中毒和高血压，由于性激素缺乏，女孩可有幼稚型性征、原发性闭经等；男孩则表现为男性假两性畸形， 外生殖器女性化，有乳房发育

8、，但患儿有睾丸。,各种类型CAH实验检查,各种类型CAH临床特征,治疗 目的：纠正皮质醇缺乏 纠正盐皮质激素缺乏 抑制男性化 促进正常生长及达到最后的正常 身高 性腺正常成熟 成人时正常生育能力,治疗原则,1 诊断后应立即早期治疗 2 首选皮质醇类药物 3 药物剂量个体化 4 应激时刻加大剂量 单纯型女性患者以及使失盐型男女患者需要终生 治疗，单纯男性化型患者在进入青春期和成年后可酌情停药。,1及时纠正水、电解质紊乱(针对失盐型患儿) 静脉补液可用生理盐水，有代谢性酸中毒则用045氯化钠和碳酸氢钠溶液。忌用含钾溶液。 重症失盐型需静脉滴注氢化可的松25100mg；若低钠和脱水不易纠正，则可肌肉

9、注射醋酸脱氧皮质酮(DOCA)13mgd或口服氟氢可的松(9。-fludrocortisoneacetate)0.050.1mgd。 脱水纠正后，糖皮质激素改为口服；并长期维持，同时口服氯化钠24gd。其量可根据病情适当调整。,2长期治疗,(1)糖皮质激素：糖皮质激素治疗一方面可补偿肾上腺分泌皮质醇的不足，一方面可抑制过多的ACTH释放，从而减少雄激素的过度产生，故可改善男性化、性早熟等症状，保证患儿正常的生长发育过程。一般氢化可的松口服量为每日1020mgm2，23量睡前服，13量早晨服。,：盐皮质激素可协同糖皮质激素的作用，使ACTH的分泌进一步减少。 可口服氟氢可的松00501mgd，症

10、状改善后，逐渐减量、停药。因长期应用可引起高血压。01mg氟氢可的松相当于15mg氢化可的松，应将其量计算于皮质醇的用量中，以免皮质醇过量。,在皮质激素治疗的过程中，应注意监测血17羟孕酮或尿17酮类固醇，失盐型还应该 监测血钾、钠、氯等，调节激素用量。患儿在应激情况下(如：感染、过度劳累、手术等)或 青春期，糖皮质激素的剂量应比平时增加152倍。,3手术治疗 男性患儿勿需手术治疗。女性假两性畸形患儿宜在6个月1岁行阴蒂部分切除术或矫形术,预防,1新生儿筛查 运用干血滴纸片法，经ELISA、荧光免疫法测定17OHP可筛查21 OHD。 2产前诊断 (1)2lOHD：在孕911周取绒毛膜活检进行

11、胎儿细胞DNA分析；孕1620周取羊 水检测孕三醇、17OHP等。因大部分非典型21OHD患儿生后17OHP水平无明显升高， 因此基因检测是此型患儿唯一早期诊断手段。 (2)1113OHD：主要测羊水DOC及取绒毛膜作相关基因分析进行诊断。,病史,家族病史,患儿，女，1月，因“流涕、呕吐2天”入院。 2天前受凉后出现流涕，伴有每日呕吐10余次， 非喷射性，无腹泻，无发热，无咳嗽，无黑便。 家长未重视，本院就诊，拟“呕吐待查”收入院。,父母体健，有1兄新生儿期夭折（具体原因不详）,入院查体,辅助检查,T37.3 ,P180bpm ,R40bpm ,BP50/30mmHg， 精神软皮肤弹性差，前囟

12、凹，口唇干，乳晕偏黑， 心肺听诊无殊，腹软，肝脾不大，阴蒂偏大,腹部平片可见小液平； 血常规：WBC15.5*106/L, N70%, Hb110g/L, PLT400*109/L；CRP 15mg/dL,最终诊断,先天性肾上腺皮质增生症 低血容量性休克 （肾上腺危象） 电解质紊乱（低钠血症、低氯血症、高钾血症）,病例2（住院号463445）,男性，5岁5月，身高增加快5年入院； 2年前在门诊查血ACTH T 17a-OHP，一直给予醋酸氢化可的松替代治疗；近期发现睾丸大； 一般可，身高136.0cm，体重31kg，声音变粗，心肺腹无殊，阴茎增粗，长约5cm，睾丸容积5ml，未见阴毛; E2

13、20Pg/ml，LH 0.6mIU/ml，FSH 1.9mIU/ml，T 20.0ng/dl, HCG 1mIU/ml；17a-OHP 0.05nmol/L,LHRH激发后 LH峰 19.1mIU/ml,FSH峰 6.2mIU/ml，LH/FSH 3.08； 左手骨片：10/10枚骨化中心，尺骨茎突、拇指旁籽骨出现(骨龄13.5岁)； 诊断？ 中枢性性早熟(周围性转为中枢性)、先天性肾上腺皮质增生症,病例2（住院号463445）,病例2治疗情况,GnRHa治疗时间：2006年8月 接受治疗3个月时：注射后30 血 LH 0.6mIU/ml, FSH 1.2mIU/ml, E2 20Pg/ml, T 20.0ng/dl；血ACTH、COR、17a-OHP控制在正常范围；