糖尿病围手术期管理课件

1、糖尿病患者围手术期的观察与治疗：1。学会交流PPT，主要内容：糖尿病流行病学、糖尿病与手术的密切关系、术前准备、术中监护、5、术后护理、2。学会交换PPT，1。糖尿病流行病学，3。学会交换PPT。中国糖尿病患者数量居世界第一，2013年为9800万。中国糖尿病患者数量居世界第一，IDF。IDF糖尿病地图集第6版更新2013年，2013年糖尿病患者人数(20-79岁)位居前10位的国家/地区，中国、印度、美国、巴西、俄罗斯联邦、墨西哥、印度尼西亚、德国、埃及、日本，单位：百万、4、研究和交换PPT近30年来，中国的糖尿病患病率大幅上升。随着经济和人口的快速增长，近30年来我国糖尿病的患病率大幅上

2、升。马克，等。柳叶刀糖尿病内分泌2014年9月10日，中国糖尿病发病率的发展趋势，患病率(%)，5。学习和交流PPT，糖尿病并发症的流行病学，糖尿病并发症主要包括大血管并发症和微血管并发症，其中住院的2型糖尿病患者并发症的发生率为：大血管并发症：高血压：40-50%；80%的冠心病患者存在糖代谢异常。脑血管疾病：20-30%；下肢血管疾病：10-20%；下肢截肢的风险是非糖尿病患者的40倍！微血管并发症：糖尿病视网膜并发症：30%；是成人失明的主要原因。糖尿病肾脏并发症：40%；糖尿病神经病变：50%，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，6，学习与交流PPT，传统分类：1型和2型糖尿病(9

3、0%)；2.1型糖尿病(5%)；3.其他类型的糖尿病(0.7%)；4.不同地区妊娠期糖尿病患病率为8-20%。现代观点：人们发现了越来越多的混合型糖尿病，如伴有胰岛素缺乏的2型糖尿病、亚洲瘦型2型糖尿病、非洲酮症糖尿病、LADA病、成人糖尿病/线粒体糖尿病等。糖尿病分类，2014年欧洲糖尿病学会，托米教授，主席(口头报告# 1363)，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，7，学习与交流PPT，糖尿病诊断标准，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，糖尿病：空腹血糖7.0毫摩尔/升，空腹血糖受损(IFG):空腹血糖为6.17毫摩尔/升，OGTT后2小时血糖为7.8毫摩尔/升；糖耐量减低(IG

4、T):空腹血糖为7.0毫摩尔/升，OGTT后2小时血糖为7.811.1毫摩尔/升；妊娠期糖尿病：空腹血糖为5.1毫摩尔/升，或OGTT后1小时血糖为10.0毫摩尔/升，或OGTT后2小时血糖为8.5毫摩尔/升(如果血糖在一个以上时间点高于标准，则可确诊)。8、学会沟通PPT，2、糖尿病与手术的密切关系，9、学会沟通PPT，1、糖尿病的数量正在增加，达到11.6%；2.不同地区妊娠期糖尿病的患病率已达到8-20%。3.40%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术，如外周血管疾病、眼底视网膜病变、胆囊疾病、胃病、肿瘤等。4.50%的糖尿病患者超过50岁。5.糖代谢异常占外科病人的30-50%，一

5、些心血管外科高达70%；6.术后易伴有尿路感染、肺部感染、身体其他部位感染和电解质紊乱，使伤口难以愈合，病程延长；7.住院时间比非糖尿病患者长30%。8.死亡率是非糖尿病患者的2-3倍甚至更高。糖尿病手术不可避免的麻烦。2006年；53(1):51-5，糖尿病代谢。2013年10月；39(5):454-8。10，学习交流PPT，手术对糖代谢的不良影响(1)，(1)血糖的升高，一般认为中小型手术可使血糖升高1.11 mmol/L；大手术可使血糖升高2.454.48毫摩尔/升；麻醉剂可使血糖升高0.552.75毫摩尔/升；(2)糖尿病酮症倾向：正常人每天需要100，125 g外源性葡萄糖，围手术期

6、禁食或不及时补充葡萄糖导致蛋白质和脂肪分解增加；手术过程中，各种压力导致糖皮质激素和细胞因子增加，刺激脂肪分解。术后3小时酮体可上升23倍。安苏尔，2015年1月；261(1):97-103，11，学习交流PPT，手术对糖代谢的不良影响(2)，(3)低血糖增加：肠道围手术期禁食和中、大型手术；手术前严格控制血糖要求；麻醉导致低血糖反应性降低；胰岛素剂量未及时调整；安苏尔，2015年1月；261(1):97-103，12，学习交流PPT，应激是围手术期血糖波动的主要因素，循环中应激激素水平的增加拮抗胰岛素作用(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等)。)，分解代谢增强，肝脏糖异生增加，脂肪分解

7、加快，血糖胰岛素、游离脂肪酸、酮体等。细胞损伤/凋亡、血管炎症、缺血/梗塞组织破坏、酸中毒、住院时间延长、死亡率增加、活性氧、核因子-kB、细胞因子和介质、AGEs、13、学会交换PPT、糖尿病对手术的不良影响(1)、(1)糖尿病可增加误诊老年糖尿病患者患急腹症时，腹部体征可能不明显，从而延误治疗；(2)低血糖风险增加：1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大，高低交替；2型糖尿病：年龄大、身体虚弱、病程长、低血糖反应感下降；(3)严格操作条件：血糖过高，易诱发酮症酸中毒；术中可能出现低血糖、麻醉意外或麻醉诱导的低血糖；(4)糖尿病增加手术死亡率：糖尿病患者的手术死亡率是非糖尿病患者的2-3倍，

8、甚至5-6倍。老年人表现突出，病程长，血糖控制差；14、学会沟通PPT，糖尿病对手术的不良影响(2)、(5)糖尿病可显著增加手术并发症：1。麻醉事故增加；2.切口不愈合或延迟愈合：存在血管疾病和局部血液循环不良；葡萄糖代谢异常导致蛋白质分解增加；胶原合成减少导致组织修复能力减弱；3.高感染率(全身和局部):糖尿病患者细胞免疫和体液免疫降低，抗菌能力减弱；高血糖本身就是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬和趋化性；4.并发症的高风险：1)肾病和肾功能不全；2)。神经病变心脏自主神经病变、直立性低血压等。3)心血管疾病，如高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常和心源性猝死；4)脑

9、血管疾病成为短暂性脑缺血、脑梗塞、脑出血等。5)周围血管疾病的动脉栓塞和深静脉栓塞；15、研究和交换PPT、糖尿病患者的血糖控制和手术预后、手术患者的血糖控制不佳、混乱、急性和慢性并发症、感染易感性高10倍左右、抵抗力低、组织修复能力差、手术复杂性增加、手术并发症多、风险高、住院时间延长和死亡率高2-3倍17。学会交流PPT、一般原则，重视术前评估，降低手术风险。1.综合评价糖代谢水平：未确诊糖尿病患者的死亡率是非糖尿病患者的18倍，确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估应包括葡萄糖代谢水平的检测。2.充分评估糖尿病患者的手术风险：糖尿病患者手术治疗的基本原则应该是安全和简单，术前充

10、分评估患者对手术和麻醉的耐受性是确保手术安全的重要环节。3.内分泌学家、外科医生和麻醉师必须共同努力：了解患者的年龄、健康状况、疾病(并发症和心肾功能)、治疗和实验室检查结果，以及手术类型和麻醉方法；制定合理的手术治疗计划(术前、术中和术后)，评估和告知围手术期风险，并制定相应的预防措施；营养医院，2013年3月；28 Suppl 2:47-52。中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，18。学会交换PPT，了解手术类型和糖尿病患者手术的危险因素，手术类型：小手术(如活检、体表手术、血管造影或介入等)。)0.51小时完成：局部麻醉，不禁食；中、大型手术(如开胸、剖腹、开颅、骨折内固定、截肢等)

11、。)超过1小时，椎管或全身麻醉，需要禁食；危险因素：例，年龄65岁。糖尿病病程超过5年；并发心脑血管疾病或糖尿病肾病；手术时间为90分钟。全身麻醉等等。19、学会沟通糖尿病患者的PPT、术前血糖要求，以及术前血糖浓度强调个体化；择期手术通常是空腹7.8毫升，饭后10毫摩尔/升。如果空腹血糖为10毫摩尔/升，或随机血糖为13.9毫摩尔/升，或糖化血红蛋白(HbA1c)水平为8.5%，建议推迟非急诊手术。眼科手术严格，应控制在5.8-6.7毫摩尔/升；妊娠期糖尿病应低于6.7毫摩尔/升；紧急操作应控制在13.9毫摩尔/升以下；酮症酸中毒和高渗性昏迷患者禁止手术。中国2型糖尿病防治指南(2013年版

12、)，20页。学会交流结核菌素，为择期手术做术前准备，1。择期手术时机：1)糖尿病高血糖危象(糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征)患者推迟择期手术；2)长期血糖控制和应激诱导血糖升高的患者可以接受选择性手术。长期血糖控制不佳的患者应根据伤口愈合不良、伤口感染等潜在风险，以及是否存在心血管疾病等糖尿病并发症进行综合评估；3)选择最佳手术时间：如果糖化血红蛋白水平为8.5%，建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖为180毫克/分升(10毫升/升)，随机或餐后2小时空腹血糖为216毫克/分升(12毫升/升)。*中国麻醉科2014年指南：围手术期血糖管理专家共识，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，21

13、页。学习和交流结核菌素，为择期手术做术前准备，2。病情评估：1)糖尿病患者应在术前对病情进行综合评估。除了对心肺肾和凝血功能进行常规检查和评估外，还应特别注意大小血管并发症引起的手术风险，尤其是糖尿病患者的隐匿性心肌梗死和自主神经病变，这些容易被忽视，容易发生危险。2)术前评估还应包括确认糖尿病类型、当前药物治疗计划、饮食状况、运动水平、低血糖发生率、手术类型、麻醉方法、手术开始时间和持续时间等。*中国麻醉科2014年指南：围手术期血糖管理专家共识，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，22页。学习交流结核菌素，为择期手术做术前准备，3。术前治疗原则：1)术中和术后避免高血糖或低血糖；2)供

14、应足够的糖以满足压力下的基本代谢需求和能量消耗。术前2-3天每天给予糖250克以上，使肝糖原储备丰富；3)补充胰岛素预防酮症酸中毒，控制高血糖，促进糖的利用；4)保持适当的血量*中国麻醉学学会2014年指南：围手术期血糖管理专家共识，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，23页。学习交流结核菌素，为择期手术做术前准备，4。一般治疗方法：术前口服药物：1)小手术：任何服用短效口服药物的人(如唐世平等)。)可以在手术当天晚饭前停止服用一次。磺脲类和格列奈类药物可能会导致低血糖，因此最好停用24小时；手术前几小时。如果你服用长效口服药物(如玉康等。)，你应该停止服用一天，第二天服用；肾功能不全或静

15、脉造影剂患者术前停用二甲双胍2448小时；停药期间常规胰岛素用于控制血糖。2)大、中型手术：停止口服药物，使用胰岛素。* 2014年中国麻醉科指南：围手术期血糖管理专家共识，麻醉临床。2014年6月；32(2):329-339，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，24，学习与交流PPT，择期手术术前准备，4，一般治疗：术前胰岛素治疗师*中国麻醉学分会2014年指南：围手术期血糖管理专家共识，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)4。一般治疗方法：停止原皮下胰岛素方案的指征：1)大手术，手术时间长，术后第二天不进食；2)术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗；3)医院缺乏管理皮下胰岛素泵的专业人员。

16、监测血糖水平，必要时使用持续静脉注射胰岛素。*中国麻醉科2014年指南：围手术期血糖管理专家共识，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，26页。学会交流结核菌素，为择期手术做术前准备，5。麻醉剂的选择：1)局麻药、全身麻药和骨骼肌松弛药的代谢减慢，耐受性降低，更易发生；2)糖尿病患者禁止低压麻醉，因为心脏、肾脏、肝脏、胰腺等重要器官的血液灌注进一步减少，进一步加重功能障碍，血糖进一步升高，因此麻醉期间血压应保持稳定。3)与麻醉类型相比，全身麻醉对血糖影响较大，而局部麻醉、腰麻和硬膜外麻醉影响较小，尤其是针刺麻醉，影响较小，适合使用。*中国麻醉科2014年指南：围手术期血糖管理专家共识，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，27页。学会交换PPT，做好急诊手术的术前准备，并改善血糖、酮体、电解质、血气、肝肾功能、心电图和肺部影像；胰岛素替代疗法：胰岛素是控制围手术期高血糖的唯一药物；随机血糖为14毫摩尔/升。给予GIK混合溶液(葡萄糖-胰岛素-钾)或小剂量胰岛素生理盐水(0.10.15 U/kg/h)连续静脉滴注。密切监测血糖水平(一次/小时)，血糖以每小时46毫摩尔/升的速度稳定下降至11.1毫摩尔/升，