2017版慢阻肺GOLD指南解读

1、慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球战略解读2017年版，湖南省人民医院呼吸内科李杰，全球发展战略，1998:全球慢性阻塞性肺疾病倡议成立。2001年：世界黄金协会发布了第一份共识报告：慢性阻塞性肺疾病的全球诊断、管理、预防和治疗。2006年11月19日，黄金执行委员会在日本京都发布了2006年。黄金2007-黄金2010每年都有一个小更新。黄金2011经过大幅修改，极大地更新了慢性阻塞性肺疾病的评估模式和管理模式，涵盖了两个新的章节：慢性阻塞性肺疾病加重期和并发症黄金在2013年、2014年和2015年再次更新。ACOS是2015年提出的。2017年黄金更新，这是近五年来的第一次重大更新，涉

2、及慢性阻塞性肺疾病的定义、疾病评估、药物治疗和非药物治疗、并发症管理等诸多方面。指南修订版，01，02，03，04，慢性阻塞性肺病定义，慢性阻塞性肺病诊断，慢性阻塞性肺病评估，慢性阻塞性肺病综合治疗方案，05，慢性阻塞性肺病稳定治疗，06，慢性阻塞性肺病急性加重治疗，慢性阻塞性肺病并发症，06，定义修订版，2017年版慢性阻塞性肺病是一种常见的慢性呼吸系统症状，气流受限呼吸系统症状和气流受限是由异常气道和/或肺泡引起的，通常由明显的有毒颗粒和气体暴露引起。2016年版慢性阻塞性肺疾病是一种以持续气流受限为特征的常见疾病，通常是渐进性的，并与气道和肺部对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性

3、加重和并发症影响患者的整体严重程度。01，定义的主要改变：在定义中加入“呼吸系统症状”，将呼吸系统症状提升至与气道阻塞相同的地位，并强调症状在预防和治疗慢性阻塞性肺病中的重要性。2016年定义中的“通常是进行性的，与慢性炎症反应的增强有关”等词被删除。“气道和肺部”改为“异常气道和/或肺泡”，异常气道和/或肺泡的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。诊断慢性阻塞性肺疾病，02，指南给出了诊断慢性阻塞性肺疾病的路径图：可考虑诊断慢性阻塞性肺疾病的主要适应症：(与版本16相同)，(与版本16相同)，(与版本16相同)，(新)，(与版本16相同)，(新)，(新)，(新童年因素)2017版肺功能描述增加

4、了一定长度：给出了典型的慢性阻塞性肺疾病肺功能图(与版本16相同):正常肺功能，阻塞性肺疾病， 肺功能含量增加：有限气流下肺功能的标准值：FEV1/FVC的固定比值为0.70(吸入支气管扩张剂后)，相对简单，与参考值无关，已在许多临床试验中形成了坚实的证据基础。 它可能导致老年患者，尤其是轻度患者过度诊断慢性阻塞性肺疾病。然而，使用固定比例的诊断标准导致的误诊和过度治疗的风险是有限的，因为通过肺功能测试对慢性阻塞性肺疾病的诊断仅仅是临床上确定的参数，并且附加的参数是症状和其他风险因素。肺功能筛查是一种在有症状或危险因素(如20年吸烟史或反复胸部感染)的人群中早期发现慢性阻塞性肺疾病的方法。不建

5、议没有明显接触烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查。有症状和/或危险因素的患者应积极进行肺功能检查以发现病例，而不是筛查普通人群。慢性阻塞性肺疾病评估工具，03，慢性阻塞性肺疾病评估内容，气流受限严重程度评估：肺功能分级评估症状mMRC评分计算机辅助翻译评分3。急性加重风险评估、慢性阻塞性肺疾病评估、黄金肺功能分级、mMRC评分、CAT评分与前一版本相同，无变化。4:慢性阻塞性肺病评估试验(CAT评分)，CAT评分范围为040010，分为“轻度”，1120，“中度”，2130，“严重”和3140，“非常严重的影响”，评估急性加重风险时，GOLD 3和GOLD 4的患者有较高的急性加重

6、风险。频繁急性加重(一年两次或更多次)的最佳预测因子是既往治疗事件。嗜酸性粒细胞计数(急性加重风险的生物标志物)较高的血液嗜酸性粒细胞计数可以预测急性加重风险的增加。在嗜酸性粒细胞增多的急性加重期患者中，ICS/LABA比LABA单独治疗更有效。血液嗜酸性粒细胞计数可作为有加重症状病史的慢性阻塞性肺疾病急性加重风险的生物标志物，并可预测ICS对预防急性加重的作用。嗜酸性粒细胞计数在临床应用中的临界值仍不确定。例如，在旧的ABCD评估工具和新的ABCD评估工具、新的“ABCD”评估工具和新的ABCD评估工具之间的比较中，有两个患者的FEV1 30预测值和CAT评分为18，其中一个在过去一年中没有

7、恶化，而另一个在过去一年中恶化了三次。在之前的分类方案中，它们都将被划分为黄金D组。然而，根据新方法，在过去一年中病情恶化三次的患者将被标记为金级4，D组，未恶化的患者将被标记为金级4，B组。戒烟：电子烟2。疫苗流感疫苗降低慢性阻塞性肺疾病患者的疾病严重程度和死亡率。对于65岁的普通人群，13价肺炎疫苗可显著降低细菌性和严重侵袭性肺炎球菌疾病。3.LABA/LAMAs联合运用：治疗慢性阻塞性肺疾病的核心地位4。综合治疗5。吸入管理(2017版增加了吸入技术的评估和定期评估)6。肺减容手术，慢性阻塞性肺疾病的全过程管理目标，稳定期，减少急性加重的影响和防止疾病恶化的发展，急性加重期，慢性阻塞性肺

8、疾病的诊断、管理和预防的全球战略。修订号2013: 32，40。缓解症状，提高运动耐力，改善健康，防止疾病进展，预防和治疗急性加重，降低死亡率，缓解症状，降低风险，在稳定期治疗慢性阻塞性肺病，减少暴露于危险因素，吸烟，室内和室外空气污染，职业暴露，药物治疗，其他治疗，慢性阻塞性肺病常用药物，以及稳定期药物治疗策略。指南根据新的ABCD分组模式更新了稳定期慢性阻塞性肺疾病的药物治疗策略。用药计划更加个性化，包括升级和降级用药等。对新版本的稳定型慢性阻塞性肺疾病药物治疗策略的解释，A组：所有A组患者都需要使用支气管扩张剂(短效或长效)，在评估疗效后，可继续使用、停用或更换其他支气管扩张剂。B组：B

9、组患者的初始用药为长效支气管扩张剂(LAMA或LABA)，根据需要，长效支气管扩张剂的效果优于短效支气管扩张剂。目前尚无证据支持将哪种长效支架作为B组的初始治疗药物能更好地缓解症状，具体的药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受而定；如果单一药物治疗不能缓解呼吸困难，建议使用LAMA/LABA联合治疗。如果患者有严重的呼吸困难，可以使用LAMA/LABA作为初始药物；如果添加另一种支气管扩张剂不能改善症状，建议降低治疗级别，改用支气管扩张剂；有必要综合考虑B组患者可能出现的影响症状和预后的并发症。C组患者的初始用药为长效支气管扩张剂单药治疗，推荐使用LAMA:在两项面对面的研究中，LAMA优于L

10、ABA；预防急性恶化；如果患者持续急性加重，则可以联合使用LAMA/LABA或LABA/ICS。然而，ICS增加了一些患者患肺炎的风险，所以LAMA/LABA是首选。解读新版本的稳定型慢性阻塞性肺疾病药物治疗策略，D组患者：对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：研究证明LAMA/LABA联合治疗在改善患者报告的临床结果方面优于单用药物。如果最初使用单药治疗，首选LAMA:LAMA优于LABA；预防急性恶化。在预防急性加重和改善D组其他患者报告的临床结果方面，LAMA/LABA优于Laba/ICS；d组患者经ICS治疗后患肺炎的风险较高。一些患者(以前诊断为/目前怀疑为ACOS

11、，或嗜酸性粒细胞增多症患者)可能受益于LABA/ICS的首选；对于急性加重不能由LAMA/LABA控制的患者，推荐的两条途径如下：升级到LAMA/LABA/ICS:一项比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS在预防急性加重方面的差异的研究正在进行中；转变为LABA/综合服务中心，但没有证据表明从LABA转变为LABA/综合服务中心能更好地预防急性加重。如果LABA/ICS不能改善急性加重或症状，LAMA可以添加。如果LAMA/LABA/ICS仍不能控制急性加重，我们可以考虑：加用罗氟司特：对于预测值为50%的慢性支气管炎患者，尤其是近年来至少有一次因急性加重而住院的患者；添加大环内酯

12、类抗生素：阿奇霉素是最好的证据；降级治疗并停止ICS:研究表明，当治疗无效且不良反应增加时，去除ICS不会带来额外的风险。新版稳定型慢性阻塞性肺疾病药物治疗策略解读，其他治疗方案：持续15h/d，可改善慢性呼吸衰竭患者的预后。无创呼吸机治疗：有可能改善高碳酸血症患者的预后。肺康复和营养治疗。肺减容术和肺泡切除术对一些病人是有效的。对于不能进行肺减容或肺泡切除术的晚期慢性阻塞性肺疾病患者，可以考虑肺移植。新版指南指出，吸入器的使用、技巧和评估可以改善慢性阻塞性肺疾病患者治疗后的结果。指南中有更多的证据支持慢性阻塞性肺疾病患者自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗的重要性。慢性阻塞性肺疾病急性加重的

13、治疗，06，慢性阻塞性肺疾病急性加重的定义(修订新指南):患者呼吸系统症状的急性恶化导致额外治疗。在急性加重的治疗中，建议吸入含或不含SAMA的SABA作为初始支气管扩张剂。建议患者在出院前尽快开始使用长效支气管扩张剂进行维持治疗。(c)全身性糖皮质激素可改善肺功能(FEV1)、氧合、缩短康复时间和住院时间，且治疗时间不应超过5-7天。(推荐强的松40毫克/天，连续5天)(A级)抗菌药物，如有指征，可缩短恢复时间，降低早期复发风险，减少治疗失败和住院时间，使用时间应为5-7天。(b类)由于副作用增加，不推荐使用甲基黄嘌呤。无创通气是慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者的首选，因为它可以改善气体交换

14、，减少呼吸肌工作，减少插管，缩短住院时间，提高生存率。(A级)、无创通气指征、至少一种以下呼吸性酸中毒(PCO245mmHg和PH7.35)、伴有呼吸肌疲劳的严重呼吸困难、呼吸功增加或两者兼而有之。如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间空间抑制。尽管进行了氧疗，缺氧仍然存在。有创通气的指征、无创通气的不耐受或无创通气的失败、呼吸意识丧失或心脏骤停、无效的精神运动激动、严重吸入或持续呕吐、持续难以排出气道分泌物、严重的血液动力学不稳定、无效的体液补充和血管活性药物、严重的室性心律失常和危及生命的低氧血症，以及患者不能耐受无创通气。7.慢性阻塞性肺疾病并发症，心脑血管疾病：最常见和最重要的骨质疏松症

15、呼吸道感染，焦虑和抑郁，糖尿病，肺癌，支气管扩张：病程较长。阻塞性睡眠呼吸暂停(新增)、慢性阻塞性肺疾病并发症修订内容、心血管并发症和心血管疾病是慢性阻塞性肺疾病最常见、最重要的并发症，并详细介绍了心血管并发症的管理策略。指南2017年版增加了一项大型队列研究，结果显示，8.8%的慢性阻塞性肺疾病患者并发外周血管疾病，且发病率明显高于非慢性阻塞性肺疾病组在治疗共病时，我们应该确保治疗的简单性，尽量减少多种药物。综上所述(侧重于更新内容)，GOLD 2017的ABCD评估工具仅根据症状和急性加重史对患者进行分类，与肺功能分类无关。慢性阻塞性肺疾病稳定期的药物治疗已经根据新的小组进行了更新，这提供了更准确和基于个体的药物治疗策略。评估呼吸系统症状和未来急性加重的风险有助于指导稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的药物治疗。新版指南进一步强调了个体化治疗的重要性以及药物治疗的上升和下降步骤。支气管