重症心力衰竭的利尿治疗

1、1、重症心力衰竭的利尿治疗，2，循环系统，3，心脏解剖图，4，心力衰竭的分期，a期：器质性心脏病没有引起心脏形态和功能的异常。有引起心力衰竭的基础，及时控制原发性心脏病，防止心力衰竭的发生。畸形心脏疾病已经带来了心脏扩张、心肌肥大等心脏形态的变化。心脏功能仍然可以补偿。此次抗心力衰竭治疗可以在c期阻止进展，在长期水平上恢复心脏形态正常。畸形心脏疾病不仅会改变心脏形态，还会导致左心室射血分数下降等心脏功能不全。坚持门诊治疗可以稳定状态，合理的抗心力衰竭治疗因b期、a期恢复(可逆性)d期：心脏功能丧失，需要反复住院(不可逆)，5，严重心力衰竭的临床症状，多种慢性畸形性心脏病心因性水肿：左心衰、右心

2、衰、心衰竭急性广泛心肌损伤：急性全壁、广泛全壁心肌梗塞；急性心肌炎，包括广泛的心肌损伤；虽然有心源性水肿的迹象，但患者有明显的心跳，广泛的铅ST段升高，TNI和心肌酶升高，6，重症心力衰竭的药物治疗、利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)受体阻断剂地高辛和丝戴拉醛固酮受体拮抗剂血管紧张素受体阻断剂(ARB)，通常是血管活性药物关注多器官保护相关原因的药物和非药物治疗，7，一，利尿剂，含钠贮水的严重心力衰竭治疗阶段，静脉利尿剂：furotaxial，torotaxial，butani。给药方法(1): furosemin 20-40mg iv 1-2次/日(2): furosemide 20-

3、40mg/小时持续静脉为低剂量多巴胺(100-200ug/分钟)给药方法(1): 5%葡萄糖50毫升，多巴胺100毫克3毫升/时间持续泵(2): 5%葡萄糖100毫升多巴胺20毫克10滴/分钟持续静脉点滴，8，使用尿剂时的注意事项，电解质平衡1.1预防和纠正低钾血症1.2稀释低钠血症，1.0在纠正原发性或补偿性代谢性酸中毒中，严重贫血合并低蛋白血症调节功能的急性感染，纠正低血压，利尿调节注意事项1.1:预防和纠正低钾血症，10，利尿治疗期间，血清钾以4.0mmol/L预防心力衰竭引起的室性心律失常，有助于预防猝死。严重心力衰竭治疗剂使用中低钾血症的发生概率远高于预防高钾血症：使用利尿剂治疗时，

4、使用斯皮罗内酯、氯化钾缓释片的适当静脉内钾，纠正低钾血症：氯化钾缓释片的临时增液、螺内酯及深静脉补钾剂时血清电解质，11、使用尿剂时的注意事项1.2:修改和预防稀释性低钠血症，12，定义稀释性低钠血症，2007年中国心力衰竭指南：稀释性低钠血症(心因性)，也称为顽固性水肿，在心力衰竭的进行性恶化中，比钠、水储备、钠储备多，因此大剂量低钠血症，患者的尿心源性水肿低钠血症，13，稀释性低钠血症的发生背景，持续使用静脉利尿剂或长期每天口服40毫克低盐饮食或减少食量，14。传统的稀释低钠血症治疗观念，治疗严格限制水的流入，以利尿剂抵抗治疗：furosemide静脉注射40 mg，继持续静脉输液(104

5、0 mg/h类)(a类)短期内增加低剂量肾血流的多巴胺100200g/min(类)，对传统观念的再认识！但不是全面的！稀释性低钠血症患者的预后，稀释性低钠血症发生时静脉利尿剂剂量增加，难以获得理想的利尿剂效果，恶化稀释低钠血症程度，利尿剂加稀释低钠血症增加利尿效果减少心力衰竭进行性恶化的恶性循环。稀释低钠血症的严重程度被认定为预后不良指标，17 .严重心力衰竭利尿剂治疗稀释低钠血症形成的原因，肾积水过渗形成机制肾积水过渗形成机制肾积水升分对Na和Cl的活性再吸收是水质和高渗形成的主要动力之一，尿剂的作用机制作用于肾积水上升期分组部位，称为尿剂。抑制Na，Cl的积极再吸收，减少水质的高渗透，排出

6、大量接近等渗的尿液。排出的阳离子主要是Na，K，18，中心心源性水肿、尿钠排出增加、低盐饮食钠摄取、低钠血症、心因性水肿、稀释性低钠血症、稀释低钠血症形成过程、19、稀释低钠血症引起利尿剂抵抗的原因，稀释低钠血症影响利尿剂效果的电解质基础，降低利尿剂抵抗不纠正稀释低钠血症，只增加利尿剂剂量，低钠血症就会恶化，利尿剂效果进一步下降。20、矫正稀释低钠血症可以提高利尿剂效果，矫正低钠血症可以改善尿剂效果的电解质基础，从而提高尿剂的利尿效果21，中心全心全意性水肿，尿钠排出量，可以预防低钠血症矫正。血钠正常，利尿剂继续有效，心脏功能持续改善，预防和纠正稀释性低钠血症的作用，22，预防稀释低钠血症的方

7、法，对于需要长期口服尿尿剂的心力衰竭患者，一般食物可以预防低钠血症，对于需要使用静脉利尿剂的严重心力衰竭患者，早晨适量地吃咸菜，可以有效地预防所有发生中低钠血症的心力衰竭患者。23，以稀释低钠血症校准方法、标准严重心力衰竭治疗及上述预防措施为基础，对稀释低钠血症发生的严重心力衰竭患者采取以下校准措施1、补充轻度低钠血症(血钠浓度：130-134mmol/L)消化道、咸菜2、中度和重度低钠血症(中度低钠血症：血钠)严重低钠血症：125mmol/L) (1 1)消化道：对患者进行咸蔬菜(2)静脉补充高渗透盐：3%-5%NaCl每小时10毫升持续静脉泵，补充血钠浓度至正常值24，静脉泵人高渗透盐注意

8、事项，静脉泵入高渗透盐，速度慢的心脏功能状态是静脉泵入高渗透盐的速度中最重要的考虑因素。左心室衰竭患者注射高渗透侧静脉利尿剂超过建议浓度和速度，同时心脏功能状态被泵入高渗透盐，纠正低钠血症，所有稀释低钠血症患者控制液体流入，并纠正和防止稀释低钠血症的疗效，25、稀释低钠血症目前，稀释低钠血症仍是严重心力衰竭治疗的常见并发症，但不可克服的治疗障碍，有效改善了严重心力衰竭患者最近伴稀释低钠血症的预后随心力衰竭的发生变化是否应该用利尿剂治疗？2:应适当补充盐的方法？消化道以控制液体流入为标准，吃咸菜最安全。静脉要进入微量泵以补充高渗盐，静脉点滴要停用3:每天要注射多少高渗盐？静脉泵在高渗盐治疗过程中

9、？根据静脉利尿剂的使用容量，根据使用时间及患者消化道进食状态，简单地说，在静脉利尿剂使用中，每日血液中钠浓度接近正常范围以下，或达到27，讨论和思考，问题4:顽固，难治性心力衰竭患者基本上对静脉利尿剂没有反应的时候，能适当补充盐吗？根据对利尿剂抵抗原因的分析，如果是以中度及重度稀释低钠血症为伴的利尿剂抵抗，首先选择上述适当的补盐方法，适当纠正低钠血症，然后一起持续适当补充静脉利尿剂，才能改善和恢复静脉利尿剂效果。，28，讨论和思考，其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：血液超滤：其优点是效果快，局限性是设备技术要求高的冷冻干燥重组人脑钠肽：其优点是发病快，该药唵与利尿剂工作机制不同，生物制剂、利

10、尿机制更像生理压力排尿，利尿效果不受电解质影响，发挥利尿效果也不会引起严重电解质紊乱，缺点是价格比索普瑞辛受体拮抗剂：美国FDA对充血性心力衰竭等合并的低钠血症进行治疗，29，讨论和思考，纠正稀释低钠血症的错误方法：静脉滴注盐水无效，左心衰静脉滴注液浓度不同，高渗透压盐导致急性左心衰竭，使用糖皮质激素增加钠水储备，恶化心力衰竭。引起感染，30，病例1，患者女性，40岁，风心脏病严重二尖瓣狭窄，总心力衰竭，约30 -40高枕仰卧位，胸部压迫，血钠125mmol/dl。静脉利尿反应不好的主要治疗：3%氯化钠每小时10毫升持续泵5小时后急性尿血40毫克静脉滴注同时小时%氯化钠10毫升持续泵治疗：约1

11、2小时后负平衡1000毫升，左心室衰竭明显改善，31，病例2，男性，56岁，高血压，高血压，病例2(续)，3%氯化钠每小时10l连续泵人速尿40静脉滴注bid1-2周速尿20静脉滴注bid1-2周速尿20静脉输液水壶qd2-3天患者每日尿量约2000-3500毫升，治疗3-4周后体重约10，使用利尿剂时注意事项2:代谢性酸中毒，代谢性酸中毒的发生原因更正：心力衰竭的持续尿少，减少酸性产品的排放；或低血压低灌注增加生成。或补偿减少利尿剂利尿效果的原发性碱酸中毒的机制：代谢性酸中毒，肾小管NaHCO2的再吸收增加，静脉利尿剂抑制骨髓内离子的积极再吸收，减少水质高渗透，静脉利尿剂的疗效下降矫正方法，

12、临床表现。及时纠正酸中毒可以提高静脉利尿剂的利尿效果，用BE5.0以下碳酸氢钠纠正酸中毒注意事项：静脉利尿剂效果下降，脱酸后及时检查血液，34 .使用利尿剂注意事项3:纠正中度、中度、重度贫血。原因：慢性心力衰竭，造血系统受到抑制，营养不良，降低利尿剂疗效的机制：高动力循环，肾血管收缩矫正法：及时输血红细胞。红细胞生成素注意事项：输血中注意功能状态：在失去红细胞之前或在输血的同时注射静脉利尿剂，预防急性左心衰竭。35、关于使用利尿剂的注意事项4:纠正低蛋白血症。形成原因：一般情况不好，长期不吃好；心因性肝硬化低蛋白血症恶化心力衰竭的机制：降低血液胶体渗透压，腹部或胸腔积液的患者很多，利尿效果不

13、好的矫正：消化道补充，静脉白蛋白，新鲜血浆注意事项：静脉白蛋白，新鲜血浆中心功能状态注意，及时注射利尿剂，预防急性左心衰竭。36、使用利尿剂时注意事项5:控制复合急性感染，主要是呼吸系统急性感染引起的心力衰竭症状：感染，发烧引起的体循环负担增加急性呼吸系统感染是加重基本心脏病的肺动脉高压急性感染，严重心力衰竭容量负荷控制变得更加困难抗生素选择原则：为了尽快控制感染，首选强力广谱抗生素的原则，为了治疗严重心力衰竭，与时间对比37，使用利尿剂时注意事项6:动脉血压80mmHg，有效滤过压降低，肾小球滤过率降低，动脉血压40-50mmHg，肾小球滤过率下降到0，尿液不会影响静脉利尿剂的相对低血压。长

14、期高血压，糖尿病导致肾脏患上小动脉的畸形性疾病，肾小球滤过率降低。如果为了重症心力衰竭需要使用尿剂，为了避免对方低血压，请注意肾小球滤过率进一步降低，尿液减少，38。使用利尿剂注意事项8:如果在去除转移利尿、严重心力衰竭钠保留迹象后，判断患者进入长期慢性心力衰竭(心力衰竭c、期间)治疗阶段，可以更换为适当量的口服尿尿剂，避免因万能平衡引起的心力衰竭引起的低剂量、低血压。心力衰竭患者容量调节的基本要求：d期心力衰竭(严重心力衰竭，急性左心室)集中治疗阶段出入量负平衡c期，b期心力衰竭治疗阶段口服尿尿剂，接近平衡39，低剂量，低血压认识心力衰竭，最近过多利尿治疗过程：出入量，体重有以下一种伴随心力衰竭的低剂量客观现象：在以心血管为功能状态无法解释的新出现的低血压心脏功能改善过程中，血肌酐提高口渴程度，皮肤干燥皱纹在使用静脉尿药治疗中，血清钠比正常低限度高，或者血红蛋白浓度增加心力衰竭患者的x射线胸片没有胸片，或者与基本心脏疾病不一致的轻度肺淤血床旁超声：左心室，左心房直径绝对或相对减少中心静脉压绝对或相对减少，40，低剂量、低血压的心力衰竭矫正