肝炎的诊治.ppt

1、1,安庆市石化医院感染内科张剑峰,易感人群 肝炎的发生、发展及预后都与人的体质有着密切的关系 慢性携带状态 使病情经久不愈 小孩 血供丰富 肝细胞再生能力强 免疫系统不成熟 容易产生免疫耐受 婴幼儿易成为慢性携带者 孕妇易患病毒性肝炎 老年人身体各内脏器官的功能都会发生退化 肝血流量减少 肝脏吸收营养、代谢物质和清除毒素的能力也相应减退 其次 肝细胞出现不同程度的老化 肝脏损伤后 肝脏的恢复能力下降 全身免疫功能下降 因此老年人也是肝炎的易感人群,2,易感人群,因病情需要输血或血制品的人 或性生活不检点的人常易患乙型肝炎 另外长期嗜酒者 可导致肝损伤 极易引起酒精性脂肪肝、酒精性肝炎 甚至于酒

2、精性肝硬化 原因是肝脏是酒精代谢的主要器官 长期酗酒可导致脂肪浸润、肝细胞炎症、变性 引起肝功能异常 增强体质与免疫力是防止肝炎的关键因素所在,3,肝炎发生的主要原因,肝炎就是肝脏“发炎” 常见原因： 病毒感染：目前病毒性肝炎具有传染性强 传染途径复杂 流行面广泛及发病率高等特点 少数病毒型肝炎可发展为肝硬化 慢性乙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有密切关系 药物或化学毒物：许多药物和化学毒物都可引起肝脏损伤 发生药物性肝炎或中毒性肝炎 长期服用或反复接触药物或化学毒物还可导致慢性肝炎 甚至肝硬化 损害程度取决于接触剂量、时间长短及个体素质差异,4,肝炎发生的主要原因,酗酒：酗酒能引起肝炎主要是由

3、于乙醇及其代谢产物乙醛的毒性对肝细胞直接损害造成的 每天饮入乙醇含量达150克以上 持续5年以上者 有90%可发生各种肝损害 EB CMV 等病毒感染、细菌性传染病中的伤寒等均会引起血清氨基酸转移酶升高或其它肝功能异常 心衰 自身免疫疾病 代谢性肝病 血吸虫病 营养过剩或不良,5,乙肝传播途径,一、母婴传播 约有1/3携带者（约3千万）来源于母婴传播 感染早 90% 成为慢性感染 双阳性的母亲传染性强 (1) 宫内传播：主要通过胎盘传染 双阳性孕妇 在怀孕后期（7、8、9三个月） 每月注射1次高效价的乙型肝炎免疫球蛋白,6,母婴传播,（2）宫腔外感染： a.分娩过程中新生儿吸入含有乙肝病毒的母

4、血、羊水和阴道分泌物 b. 通过新生儿破损的皮肤或粘膜感染 （3）产后感染： 新生儿与母亲的密切接触 三重保护 能有效阻断这种传染,7,乙肝传播途径,二、血液传播及医源性传播 乙肝病毒主要存在于患者血液中 因此经血液传播也是一重要途径 如：输血或使用血制品、血液透析、被针头或手术刀意外刺伤、共用刮胡刀 以及牙刷、纹身、补牙等 三、性接触传播 男性乙型肝炎表面抗原携带者的精液具有传染性 四、其他方式 ：乙肝也可父婴传播吗 ？ ？ ？,8,肝炎的症状,肝炎可分为甲、乙、丙、丁、戊、己、庚七种类型 乙肝 流行最广泛 危害最严重 常见临床表现 ： 乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹泻及腹胀 部分病例

5、有发热、黄疸 约有半数患者起病隐匿 在检查中发现 1、全身症状：患者多有厌食、厌油症状 食欲下降 营养物质摄入不足 乏力 容易疲劳,9,肝炎的症状,2、黄疸、皮肤瘙痒： 肝功能不好或者胆汁淤积 造成血液中的胆红素过高引起的 主要表现为三黄：眼黄、尿黄、皮肤黄 最早出现的一般是尿黄 胆汁酸过多地沉积在皮肤 瘙痒 3、肝脾肿大： 早期肿大 晚期由于大量肝细胞破坏 纤维组织收缩 肝脏可缩小 持续性进行性脾脏肿大提示肝硬化,10,肝炎的症状,4、肝区疼痛： 肝脏内部缺乏痛觉神经 肝病患者在早期一般不会感觉到剧烈的疼痛 病情严重时患者可有右上腹、右季肋部不适、隐痛 如疼痛剧烈 注意胆道疾病、肝癌、胃肠疾

6、病 5、肝外表现： 雌激素 肝掌、蜘蛛痣 男性可出现性功能障碍 乳腺增生、肿痛 易误诊为乳腺癌 女性出现月经失调、闭经、性欲减退等,11,乙肝病情轻重的判断?,我国 约有1.2亿人口感染了乙肝病毒 “大三阳”和“小三阳”能视为病情轻重的标志吗? 一、慢性病毒携带阶段： 1.2感染者 约有1亿人处于 慢性乙肝病毒携带阶段 这些人一般都是在偶然的体检中被发现的 自身没有明显的不适 可以和正常人一样 这些人的肝功能检查正常 B超等影像学检查 基本正常或轻度异常 他们可以是“大三阳” 也可以是“小三阳,12,乙肝病情轻重的判断?,二、慢性肝炎轻度阶段： 大约为2000万人 这些病人有轻度的不适感 表现

7、为疲乏、肝区不适、食欲下降等症状 其肝功能轻度异常(转氨酶40120单位/升 血清胆红素17.134.2微摩尔/升) 乙肝病毒指标(乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗原和乙肝病毒脱氧核糖核酸等)为阳性,13,三、慢性肝炎中度阶段： 临床症状较为突出 表现为疲乏、食欲不振、巩膜发黄等 其肝功能明显异常(转氨酶120400单位/升以上 血清胆红素34.285.5微摩尔/升以上) 反复发作 较难控制 四、慢性肝炎重度阶段： 症状极为明显 表现为重度疲乏、精神萎靡、全身皮肤发黄等 其肝功能严重异常(转氨酶大于400单位/升 血清胆红素大于85.5微摩尔/升 白蛋白小于32克/升 凝血酶原活动度降为40%6

8、0%) CHE 4000单位/升 慢性肝炎（重度） 慢重肝！,14,五、慢性（重型）肝炎阶段：,分为 早 中 晚期 三期 慢加急性肝衰竭 这些病人可出现意识不清、消化道出血、尿量减少、SBP 、 DIC 、 电解质紊乱等危重病症 肝功能明显异常(血清胆红素超过171微摩尔/升 凝血酶原活动度小于40% 血脂 白蛋白 CHE 血糖 电解质紊乱 血 BUN Cr 血氨 三大常规及影像学异常,15,重症肝炎的征兆：,1、持续高热 2、高度疲乏 3、黄疸迅速加深 4、持续腹胀,16,重症肝炎的征兆：,5、行为反常 6、有出血现象 7、尿量减少 8、伴有严重的消化道症状,17,肝衰竭的因素,定义：合成、

9、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿 出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群 肝衰竭的诱因：劳累 饮酒 妊娠 服药 营养不良 1.病毒性肝炎：为急性肝衰竭的多见病因 甲、乙、丙型肝炎病毒均引起爆发性肝炎 重叠感染 基础疾病 免疫力,18,肝衰竭的因素,2.化学物中毒： 药物如甲基多巴 、 氟脘 、 结核药 、 抗肿瘤药 消炎药 、 降糖药等 都有可能引起肝衰竭 肝毒性物质如四氯化碳 黄磷等也可造成肝衰竭 3.外科病症： 在手术 、 创伤 、 休克等的病人中也可能发生肝衰竭 原先有肝硬变 阻塞性黄疸等肝功能障碍 4.其他： 妊娠期（多在后3月） 作为出现肝

10、衰竭的常见原因病毒性肝炎 要引起重视！,19,肝外常见并发症,乙肝病毒（HBV）具有“嗜肝特性” 研究发现HBV还可以侵犯人体肝脏以外的其他组织和器官 并在相应的组织细胞中复制 基因还能整合到肝外组织细胞中 1、关节炎： 受累关节常为单个 也可为多个 早期呈对称性 以肘、腕、膝关节为多见 疼痛并不剧烈 2、皮肤病变：以荨麻疹最多见 其次斑丘疹、血管神经性水肿 偶见红斑性结节及猩红热样疹 多发生于急性病毒性肝炎的潜伏期或病程早期 多见于年轻人,20,肝外常见并发症,3、心血管病变： 乙肝病毒直接侵犯心血管 心肌炎、心包炎 免疫复合物沉积于小血管壁 结节性动脉周围炎 4、肾脏病变： 比较多见 早期

11、出现无症状蛋白尿、血尿、甚至颗粒管型尿 病情多变 迁延难愈 逐渐发展 肾功能不全 部分自愈 5、血液系统病变： 主要是再生障碍性贫血与溶血性贫血 多见于儿童,21,肝外常见并发症,6、消化系统病变： 上腹不适、恶心、呕吐等症状 急性病毒性肝炎 不能耐受双糖的摄入 常有腹泻 胆酸盐排泌障碍 脂肪泻 7、急性胰腺炎： 主要表现为 急性水肿性胰腺炎 多见重型肝炎病人 非重型急性肝炎胰腺受累不明显 表现为短暂而轻度的糖尿病,22,肝外常见并发症,8、精神神经系统病变： 以颅神经受累为常见 还可出现嗅觉、味觉障碍 听觉丧失 前庭功能紊乱 三叉神经感觉障碍及颜面和舌咽神经受累 极少病例尚可发生无菌性脑膜炎

12、、脑炎、末梢神经炎及Guillain-Barre氏综合症等 急性期病人常有短暂精神改变 如烦躁、易怒、失眠、多梦等 有些精神症状在恢复期后仍可持续一段时间 极少数出现狂躁或高度抑郁 重视心理护理,23,肝外常见并发症,9、维生素缺乏症： 慢性肝炎常有维生素D缺乏 继发钙和磷的缺乏 骨软化 、 骨胳疼痛 、 骨折等 慢性肝炎、肝硬变、肝癌等常发生维生素A缺乏 出现暗视适应障碍和强光闪烁后视力恢复障碍 急性肝炎病程较长亦可发生 10、干燥结合症： 包括干性角膜炎、口腔干燥及一种结缔组织疾病（最常见者为类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮 患者唾液腺或泪腺可肿大 多见于4065岁女性 儿童罕见 11、其他

13、： 尚见肾小管酸中毒、间质性肺炎 偶可引起胸腔积液、急性多肌炎和严重呼吸性碱中毒等,24,谷丙、草转氨酶,用来判断肝脏是否受到损害 一个健康人正常情况下 ： 谷丙、草转氨酶 正常参考值为0-40U/L 谷丙转氨酶 升高与肝实质损伤不呈正比！与肝细胞炎症有关酶偏高的原因有很多 查明病因！ 以免治疗不当而引起不必要的麻烦 各类肝炎都可以引起酶,25,肝功能,谷草转氨酶（AST）： 一般存在于肝细胞的线粒体中 只有肝细胞受到严重破坏 谷草转氨酶才会渗入到血液中 可引起谷草转氨酶偏高的疾病一般有各种病毒性肝炎 肝硬化 重型肝炎 酒精肝 脂肪肝等 除此之外 饮酒、熬夜、剧烈运动 服用药物也能引起酶的升高

14、 所以需要结合进一步的检测 对于肝硬化 重型肝炎的诊断 意义大于ALT 胆红素：摄取 结合 分泌 排泄障碍 直胆占总胆比值 梗阻 溶血性 大于140需考虑重肝可能（排除梗阻后） AKP GGT：梗阻 占位 自免肝 酒精肝有诊断意义 CHE: 反应肝储备功能 重肝 AFP: 异质体检测 特异性高 AFP与AFU联合检测意义高于AFP 确定病因 ！,26,乙肝五项检测,27,乙肝五项检测,28,乙肝五项检测,29,乙肝DNA 检测,反映乙肝病毒的核酸水平、感染的状态、传染性和治疗效果评定 金指标 乙肝DNA正常值：国产试剂DNA1000拷贝/ml 进口试剂DNA300拷贝/ml 数值与 传染性的大

15、小成正比 DNA检测阴性常提示血液中病毒含量低 病毒复制缓慢或停止复制 传染性弱 载量的高低并不代表肝脏实际损伤的程度,30,乙肝DNA检测,在乙肝转阴抗病毒治疗上 可根据检查结果判断和选择乙肝患者适宜的抗病毒药物种类 并制定适宜的最佳治疗方案 治疗期间 可根据乙肝病毒DNA的动态变化对患者用药的剂量、时间及是否需要联合用药等提供重要的参考依据 乙肝DNA检测在评价抗病毒的疗效、免疫增强药物的疗效及判定预后效果是个重要的参考指标,31,治 疗,1一般性治疗： 休息、营养（合理的膳食和维生素的补充） 2保肝治疗： 保肝药物 3对症处理： 止吐、止泻、退黄、利胆等 4抗病毒：最重要 首选 个体化原

16、则：road map 挽救、 优化 、 优选（药物与患者） 治疗 急性丙肝、慢性乙、丙、丁肝、重症肝炎、肝硬化 核苷类药物（变异）、IFN（抗病毒指征和药物副作用）,32,治 疗,5支持治疗： 慢性肝炎、重症肝炎、肝硬化 血浆、白蛋白、氨基酸、成份输血等 6抗纤维化： 丹参等 慢性肝炎、肝硬化 7免疫调节： 慢性肝炎、重症肝炎、肝硬化 胸腺肽a1等 8激素：慎用！ 急性淤胆肝炎、脑水肿、肺水肿 9其它： 促肝素的应用 人工肝、肝移植 终末期肝病 10并发症治疗： 重要！肝脑、出血、肝肾等,33,保肝药物,1.必需磷脂类 如多磷脂酰胆碱（易善复） 含苯甲醇 新生儿禁用！ 妊娠前3个月慎用！ 不良

17、反应少见 口服剂量大 可导致腹泻 极少数过敏 2.解毒类药物 可以提供巯基或葡萄糖醛酸 增强解毒功能 如葡醛内酯（肝泰乐）、谷胱甘肽（古拉定、阿拓莫兰、绿汀诺等）、硫普罗宁（凯西莱）,34,保肝药物,3抗炎类药物 有类激素作用 主要为甘草甜素制剂 如甘草酸单胺（强力宁）、甘草酸二胺（甘利欣）、复方甘草酸苷（美能）、甘草酸二胺肠溶胶囊（甘平）、异甘草酸镁等 4利胆类药物 腺苷蛋氨酸（思美泰） 防止胆汁淤积 熊去氧胆酸（优思弗） 正常胆汁成分的异构体 可增加胆汁分泌 、抑制肝脏胆固醇合成 、 减少肝脏脂肪及松弛Oddi括约肌 能促进胆石溶解和胆汁排出 严重肝功能不全、胆道弯曲梗阻 禁用 ！ 妊娠、哺乳妇女