冠心病科普ppt课件

1、.,1,冠状动脉粥样硬化性心脏病,苏大附一院心内科 钱晓东,.,2,冠状动脉粥样硬化性心脏病,.,3,.,4,冠状动脉的特点,途径短，流速快 灌注压高，与主动脉压接近 血流量大，占心输出量的5，心脏重300g，仅占体重0.5。 心肌细胞氧摄取率高：6575%：1025% 冠状动脉扩张能力强 侧枝循环少,.,5,动脉粥样硬化,多种动脉硬化类型的一种 动脉粥样硬化 小动脉硬化 动脉中层硬化 动脉壁上沉积了一层像小米粥样的脂类，使动脉弹性减低、管腔变窄的病变。 黄色粥样,.,6,.,7,动脉粥样硬化的病因,尚不明确 多病因疾病 多种因素作用于不同环节所致（危险因素或易感因素）,.,8,动脉粥样硬化的

2、主要易感因素,年龄:四十岁以上的中老年人 性别:男性，女性更年期后 血脂异常：(最重要的易患因素)TC,TG,LDL（特别是Ox-LDL,VLDL）增高，HDL降低 血压 吸烟：被动吸烟 糖尿病,.,9,动脉粥样硬化的次要易感因素,肥胖 缺少运动 西方的饮食方式 遗传因素：早发家族史 A型性格：性情急躁，好胜心和竞争性强等 胰岛素抵抗 纤维蛋白原增高 同型半胱氨酸增高,.,10,动脉粥样硬化的机制,.,11,内皮损伤学说,血脂升高、吸烟、糖尿病、高血压等 动脉内膜功能性损伤 内皮细胞粘附因子增加 单核细胞粘附于内皮 移入内膜 巨噬细胞 吞噬oxLDL 泡沫细胞 脂质条纹（最早的粥样硬化病变）,

3、.,12,内皮损伤学说,巨噬细胞分泌细胞因子 平滑肌细胞和成纤维细胞增生和移动到内膜 纤维斑块 血流动力学变化（血压增高、狭窄所致湍流） 动脉内膜内皮细胞连续性中断 暴露内膜下的组织 血小板黏附 附壁血栓,.,13,动脉粥样硬化的病理,主要累及体循环的大型弹力型动脉和中型肌弹力型动脉 分六型 脂质点 脂质条纹 斑块前期 粥样斑块 纤维粥样斑块 复合病变（出血坏死、溃疡、钙化及附壁血栓）,.,14,动脉粥样斑块,软斑块：纤维帽薄；脂质池大；容易破裂。 纤维帽与正常内膜交界处 血压升高；血流冲击；动脉痉挛；巨噬细胞浸润；炎症反应T细胞堆积；滋养血管破裂出血；血小板活性增强；凝血-纤溶系统失衡；斑块

4、钙化等等,.,15,动脉粥样硬化的临床表现,主动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 肠系膜动脉粥样硬化 四肢动脉粥样硬化,.,16,冠状动脉性心脏病（冠心病）,冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄或阻塞 冠状动脉功能性改变（痉挛）,.,17,流行病学,欧美：占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的1/23/4。 我国的发病率增长迅速 占住院心脏病患者的比例迅速增加,.,18,冠心病分型（1979年WHO）,无症状性心肌缺血：有缺血，无症状 心绞痛：一过性缺血 心肌梗死：冠脉闭塞，心肌急性缺血性坏死 缺血性心脏病：长期缺血引起心力衰竭 猝死：心肌

5、缺血引起的心脏骤停,.,19,近年的趋势,急性冠状动脉综合症 不稳定型心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 慢性冠脉病（慢性冠状动脉缺血综合症） 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（X综合症） 无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）,.,20,急性冠状动脉综合症,不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 共同的病理基础：不稳定的粥样斑块，伴发了不同程度的继发性病理改变,.,21,稳定型心绞痛,亦称稳定型劳力性心绞痛 机制：在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧,.,22,临床表现,诱因：体力劳动，情绪激动，饱食，寒

6、冷，吸烟，心动过速，休克等 部位：胸骨后，手掌大小，界限不清。 放射：左肩，左臂内侧， 颈咽或下颌部 性质：压迫，发闷或紧缩性，烧灼感，不似针刺或刀扎 持续时间：35分钟 缓解方式：停止原诱发症状的活动，舌下含硝酸甘油,.,23,实验室和其他检查,心电图（静息，发作时，负荷，动态） 放射性核素检查 冠状动脉造影 超声心动图,.,24,防治,治疗原则：改善冠脉的血供，降低心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化 长期服用阿司匹林和有效的降血脂治疗可减少血栓形成，降低心肌梗死的发生率,.,25,发作时的治疗,休息 药物 硝酸甘油 硝酸异山梨酯,.,26,缓解期的治疗,药物治疗 受体阻滞剂 硝酸酯制剂 钙通

7、道阻滞剂 曲美他嗪 外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植术 介入治疗,.,27,不稳定型心绞痛,新发的心绞痛（一月内） 恶化的劳力型心绞痛（一月内） 静息时发作的心绞痛,.,28,发病机制,冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降 斑块内出血，斑块纤维帽出现裂隙，表面上有血小板聚集，冠状动脉痉挛,.,29,防治,病情发展难以预料，应使患者处于医生的监控之下 一般处理：休息，心电监测，吸氧，他汀（无论血脂是否增高） 缓解疼痛：硝酸酯， 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，吗啡 抗血栓：阿司匹林，氯吡格雷，肝素（包括低分子肝素） PCI,.,30,心肌梗死,心肌缺血性坏死 冠脉病变的基础上

8、，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死,.,31,发病机制,不稳定的粥样斑块破溃 出血和管腔内血栓形成 管腔闭塞 心肌坏死,.,32,颈动脉斑块破裂伴血栓形成,.,33,斑块破裂血栓形成的诱因,交感活性增强（晨起612时），血压，心率，心肌收缩力增强 进食多量脂肪后，血液粘稠度增加 重体力活动，情绪激动，用力大便，使心脏负荷增强 休克、脱水等心排血量低，冠脉灌注锐减,.,34,分型,急性ST段抬高型心肌梗死 冠脉完全闭塞 心肌全层损伤 急性非ST段抬高型心肌梗死 冠脉未完全闭塞 心肌损伤未波及全层,.,35,临床表现,多数有先兆症状：乏力，心悸，气急，心绞痛

9、特别是新发生心绞痛或原有心绞痛加重 胸痛：部位性质与心绞痛类似，常发生于安静时，程度较重，持续时间长 伴随症状：发热，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭,.,36,心肌损伤标志物,CK、LDH、AST等 CK-MB 肌红蛋白（myo） 肌钙蛋白（cTnT & cTnI）,.,37,心肌梗死的心电图表现,.,38,传统的心肌梗死诊断标准,缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。 必须至少具备上述3条标准中的2条,.,39,ESC/ACC/AHA诊断标准（2007）,有典型的肌钙蛋白升高并有动态变化，并伴有下述表现之一者： 缺血症状（胸闷胸痛等）；

10、 ECG显示缺血（ST段上升或下降）； 进行冠状动脉介入治疗（如冠状动脉成形术） 病理学发现急性心肌坏死,.,40,心肌梗死的并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤,.,41,室壁瘤,.,42,急性心肌梗死的治疗原则,尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌 预防猝死 保护维持心脏功能，保持尽可能多的有功能的心肌,.,43,治疗,一般治疗 休息 监护 吸氧 护理 止痛 再灌注心肌 介入治疗（PCI） 溶栓治疗 紧急冠脉搭桥术 消除心律失常，控制休克，治疗心衰等,.,44,.,45,术中造影提示回旋支完全闭塞,.,46,导丝开通闭塞的回旋支,.,47,植入支架后,.,48,冠心病的二

11、级预防,已有冠心病及心肌梗死病史者预防再次梗死及其他心血管事件 A:aspirin,anti-anginals B:beta-blocker,blood pressure control C:cholesterol lowering,cigarettes quiting D:diet control,diabetes treatment E:education,exercise,.,49,无症状性心肌缺血,无临床症状，客观检查有心肌缺血表现 亦称隐匿性冠心病 心电图（动态，负荷） 核素心肌显像 防治：主要是控制动脉粥样硬化,.,50,缺血性心肌病,心肌血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或发生大面积