异位妊娠-课件

1、,Ectopic Pregnancy异位妊娠,谌雯丽,Definition定义,Implantation occurred outside uterine cavity 受精卵在子宫体腔以外着床 cervical pregnancy宫颈妊娠?interstitial间质部妊娠? Pregnancy of rudimentary horn子宫残角妊娠？,（Ectopic Pregnancy)异位妊娠,( Extrauterine Pregnancy)宫外孕,Why is it important?重要性,Important reason of mortality in early pregnan

2、cy孕妇孕早（中）期死亡的主要原因 Most common emergency in O&G妇产科最常见急腹症之一 Increasing prevalence 近年发病率上升,oocyte,fertilization,cleavage,mollura,blastocyst,implantation,发病部位 sites of EP implantation,输卵管妊娠（95%） tubal pregnancy 卵巢妊娠 ovarian pregnancy 阔韧带妊娠 broad ligment pregnancy 腹腔妊娠 abdominal pregnancy 宫颈妊娠 cervical p

3、regnancy,第一节 输卵管妊娠,第一节 输卵管妊娠,outcome结局,输卵管壶腹部妊娠 ampullary pregnancy,输卵管间质部妊娠 interstitial pregnancy,输卵管各部及其切面图,interstitial,isthmus,ampulla,fimbriae,etiology病因,Structural and functional abnormality of the tube输卵管结构和功能异常 Chronic salpingitis慢性输卵管炎症 输卵管黏膜炎淋菌、沙眼衣原体 输卵管周围炎流产、产后感染 结节性输卵管峡部炎 输卵管功能异常：内分泌、精神

4、,tubal or pelvic surgery输卵管及其他盆腔手术: 输卵管妊娠 输卵管整形 绝育术 tubal malformation输卵管发育不良或畸形 Pelvic tumor盆腔肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤） Endometriosis子宫内膜异位症 Contraceptive failure避孕失败 宫内节育器(intrauterine device，IUD)、避孕药 辅助生育技术(assisted reproductive technologies，ART) migration of the zygote受精卵游走,病理,输卵管 流产 破裂 Tubal abortion Ruptu

5、re of tubal pregnancy ampulla，at 812wks isthmus，at 6wks interstitial，34months 血肿 继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕”,陈旧性宫外孕： 输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收 或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连,继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,子宫 宫体: 稍大 内膜: 蜕膜化 增生期改变 Arias-Stella反应 分泌期改变,腺体高度增生，呈锯齿状 腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状 细胞核

6、浓染，参差不齐,临床表现 （Clinical findings）,症状 1. 停经史：7080% ，一般1-2月 2. 腹痛： 隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀 肩胛放射痛 3. 阴道流血：不规则，少， 可伴蜕膜管型或碎片 4. 晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 5. 腹部包块,部位,流产/破裂,出血多少,时间长短,临床表现,体征： 1. 一般情况： T、P、BP、贫血 休克 2. 腹部检查： 腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块 3. 妇科检查： 附件压痛包块 后穹窿饱满触痛 宫颈举痛 子宫漂浮 子宫不对称,诊断(diagnosis),病史 体征 辅助检查 1. 血、尿HCG检查（80100%）

7、 2. 超声检查 3. 阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4. 腹腔镜检查（金标准）或剖腹探查 5. 子宫内膜病理检查,异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断,EP,NP,EP,UT,UT,UT,GS,GS,UT,GS,超声检查： 子宫稍大但宫腔内无妊娠囊； 宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊； 子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。,腹腔镜,腹腔镜下所见 剖腹探查所见,输卵管壶腹部妊娠,（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）,抽出暗红不凝血 腹腔内出血 未抽出血 不能排除腹腔内出血,后穹窿穿刺,腹腔穿刺,诊刮术, 鉴别诊断 (differential diagnosis),流产 黄

8、体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性输卵管炎/盆腔炎 急性阑尾炎 急性肠炎,鉴别诊断要点,停经史 腹痛性质、部位 阴道流血 盆腔检查 休克 体温 血象（Hb、WBC ） HCG检查 B超 后穹窿穿刺,治疗 （Treatment）,治疗原则： 手术治疗（主要手段）： 根治手术、保守手术 非手术治疗： 药物治疗（化学药物治疗、中药） 期待治疗 积极纠正休克，控制出血,治疗支持治疗,严重贫血、休克者 术前、术中：输液、输血、给氧 术后：铁剂、抗感染,治疗手术治疗,内出血、休克、 生育要求、 部位、输卵管病变 手术途径： 腹腔镜手术 开腹手术,考虑因素,术式：,根治手术,保守手术,输卵管

9、切除 甚至子宫切除,伞端妊娠产物挤出 壶腹输卵管切开取胚 峡部输卵管切开取胚 输卵管节段切除,腹腔镜手术 穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX 切开取胚后注射MTX 输卵管切除 激光或电凝杀胚,持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛。 诊断标准：保守性手术后血HCG水平升高，术后1日血HCG下降50%，或术后12日血HCG未下降至术前的10%以下,持续性异位妊娠,治疗 非手术治疗,优点 避免手术创伤，保留输卵管功能 适应症 早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 禁忌 输卵管间质部妊娠 严重腹腔内出血 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长,方式 中药治

10、疗 全身 化学药物治疗：氨甲喋呤（MTX） 局部 机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收 条件 无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常） 输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包块直径4cm 血-HCG 2000U/L 无明显内出血,治疗期待治疗,适应症： 疼痛轻，出血少 随诊可靠 无破裂 输卵管包块直径 3cm 或未探及 血-HCG 1000U/L 无腹腔内出血,预防,1.治疗盆腔炎； 2.减少宫腔操作； 3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意； 4.异位妊娠术后积极抗炎。,第二节 其他部位妊娠,一、卵巢妊娠： 诊断标准：1.双输卵管正常；2.胚泡位于卵巢组织内；3.卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连；4.胚泡壁上有卵巢组织。 二、腹腔妊娠 诊断标准：1.两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据；2.无子宫腹膜瘘形成；3.妊娠只存在腹腔内，无输卵管妊娠等的可能。 三、宫颈妊娠 诊断 标准：1.妇检发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；2.妊娠产物完全在宫颈管内；3.分段诊刮，宫腔内未见任何妊娠产物。 四、子宫残角妊娠 五、剖宫产瘢痕部位妊娠CSP,腹腔妊娠,子宫残角妊娠 Pregnancy of rudimentary horn,思考,异位妊娠的原因是什么？