主要是肾盂肾炎下尿路感染-ppt课件

1、.,1,尿 路 感 染,浙江大学医学院附属邵逸夫医院肾脏科 蒋欣欣,.,2,诊断及治疗？,患者，女，37岁。 主诉：尿频、尿急7天，寒战、发热、腰痛4天 体检：左肾区叩痛（+） UA：Blo(2+)，Pro(1+)，Leu(3+) 血常规：白细胞1.52109/l,.,3,概述,1定义 致病微生物侵入尿路引起尿路非特 异性炎症，简称尿感。 2分类 上尿路感染：主要是肾盂肾炎 下尿路感染：主要是膀胱炎 3发病率 女性多见，尤其是生育年龄的已 婚女性。老年人、免疫力低下者及 尿路畸形者。,.,4,病因,细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体等。 肠道革兰氏阴性杆菌，以大肠埃希菌最常见，占8090%。 铜

2、绿假单胞菌尿路器械检查后 变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石 金葡菌血源性感染 凝固酶阴性的葡萄球菌性生活活跃 厌氧菌罕见,.,5,发病机制,感染途径 细菌致病力 机体防御机制 基础疾病/易感因素,.,6,感染途径,上行感染为最常见的感染途径，95% 血液感染，3% 直接（毗邻）感染 淋巴道感染,.,7,细菌致病力,细菌对尿路上皮细胞吸附能力增加，致病力增强。,.,8,机体防御机制,尿液冲洗作用 尿路粘膜的杀菌作用：有机酸、IgG、IgA、吞噬细胞 尿液低PH、高浓度尿素及高渗透压 前列腺液杀菌作用 感染后白细胞进入膀胱和尿液 输尿管膀胱抗反流机制,.,9,易感因素,遗传因素致尿路粘膜防御能力缺陷，

3、上皮细胞菌毛受体增加。 高龄，65岁 机体抵抗力差：慢性病、长期使用免疫抑制剂 尿路器械的使用。可带入细菌、损伤粘膜。 尿流不通畅，泌尿系畸形和结构异常。如尿路结石、肾发育不良、肾盂-输尿管畸形。,.,10,病理,1.急性膀胱炎 粘膜充血、潮红，粘膜溃疡。上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血水肿，白细胞浸润。 2.急性肾盂肾炎 粘膜充血水肿，表面脓性分泌物，粘膜下小脓肿。肾小管：腔内脓性分泌物，上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质：白细胞浸润，小脓肿形成，出血。肾小球：无形态改变。,.,11,病理,3.慢性肾盂肾炎：双侧病变不一致；肾体积变小，表面凹凸不平；肾盂肾盏有慢性炎症表现。,.,12,临床表现,上/

4、下尿路感染 单纯性/复杂性 有症状/无症状,.,13,急性膀胱炎,占尿路感染的60 主要表现为尿频、尿急、尿痛、下腹不适，排尿困难，一般无明显的全身感染症状。体温常38。 尿检异常 致病菌多为大肠杆菌，约为75。,.,14,急性肾盂肾炎,局部与全身症状 体温常38 肾区叩痛 血、尿检异常 一般无高血压及氮质血症，可逆性小管损伤 致病菌多为大肠杆菌，约5为球菌感染。,.,15,慢性肾盂肾炎,症状不典型，早期常无体征 急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎 高血压，贫血，小球，小管功能障碍 B超及X线的改变,.,16,无症状细菌尿,有细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。 超过六十岁的妇女可达10。 菌

5、尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌。 细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生急性肾盂肾炎。,.,17,并发症,肾乳头坏死 肾周围脓肿 革兰阴性杆菌败血症 肾结石和尿路梗阻,.,18,肾乳头坏死,严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，可有败血症或肾衰。 表现：高热、剧烈腰痛和血尿，坏死组织从尿排出，静脉肾盂造影见肾乳头区有“环形征”。 治疗：加强抗感染，解除梗阻,.,19,肾周围脓肿,由严重肾盂肾炎发展而来。 表现：肾盂肾炎症状+单侧腰痛，活动时明显。B超、腹平片、CT可提示。 治疗：抗菌+支持疗法+必要时手术引流,.,20,实验室和辅助检查,.,21,尿常规,白细胞增加，红细胞可增加，蛋白阴

6、性或少量。 白细胞尿即脓尿指尿沉渣白细胞大于或等于5个/HP。 提示：尿感；白带污染；泌尿生殖系非感染性炎症如间质性肾炎；其他致病原如结核菌、真菌、衣原体感染等。 发现白细胞管型考虑肾盂肾炎。,.,22,.,23,.,24,细菌学定性检查,清洁中段尿沉渣涂片行革兰氏染色后在油镜下找细菌，发现每视野有1个及以上细菌为有意义菌尿。 化学性检查：亚硝酸盐试验。特异性99.5%，敏感性70.4%。 细菌使硝酸盐变为亚硝酸盐。但肠球菌可致假阴性。,.,25,细菌学定量检查,尿含菌量10万/ml有意义菌尿 尿含菌量110万/ml可疑阳性，需复查 尿含菌量 1万/ml污染,.,26,细菌学定量检查,尿标本收

7、集：分清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿。前二者需定量培养，后者可作定性培养。 假阳性：标本被白带污染；标本在室温放置超过1小时才接种和检查；检查技术有误。 假阴性：近7天用过抗菌素；尿液在膀胱内停留不足6小时；消毒剂混入尿标本；饮水过多，尿液稀释；感染灶间歇排菌。,.,27,细菌学定位检查,尿NAG酶 尿2-MG Tamn-Horsfall蛋白 输尿管导尿法或膀胱冲洗后尿培养阳性 前3项为非确诊指标,.,28,影像学检查,B超：了解双肾大小，有无结石、畸形、肿瘤、积水等。 静脉肾盂造影：急性期不宜作。目的是寻找能否用外科手术纠正的易感因素。 逆行肾盂造影。 排尿期膀胱-输尿管反流检查。,.,29,

8、尿感的诊断（临床诊断与确定诊断）,常不能单纯依靠临床症状和体征 以真性细菌尿为准绳：1.尿沉渣细菌1/HP2.清洁中段尿定量培养105ml，且为同一菌种。3.膀胱穿刺尿定性培养阳性。 无尿感症状者需2次培养均超过10万个/ml，且为同一菌种。 若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，可疑为尿感；如细菌定量培养102ml，为常见致病菌，则可拟诊为尿感。,.,30,尿感的定位诊断,症状和体征 尿检白细胞管型，抗体包裹细菌及 L型菌株培养 尿 MG、NAG、溶菌酶定量 输尿管插管与膀胱冲洗细菌培养 B超、ECT、腹平片、IVP,.,31,慢性肾盂肾炎诊断,肾外形凹凸不平，双肾大小不等 IVP肾盂肾

9、盏变形、缩窄 持续性肾小管功能损害 1/2+3可诊断,.,32,鉴别诊断,尿道综合征：有尿路刺激征，但无真性菌 尿。可由衣原体、支原体感染所致。 肾结核：尿路刺激征更突出，普通细菌培养阴性，一般抗菌治疗无效，常有肾外结核，结核菌素试验、血清结核菌抗体、尿抗酸杆菌检查阳性。静脉肾盂造影有结核X征。 慢性肾炎 全身感染性疾病,.,33,一般治疗,注意休息 多饮水、勤排尿 碱化尿液 去除诱发因素,.,34,抗生素选用原则,选用对致病菌敏感的药物 在尿和肾脏内的浓度要高 选用对肾脏损害和副作用较小的药物 严重感染、混合感染和治疗无效时应联合用药 不同类型尿路感染疗程不同 应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗

10、菌素，如：磺胺类、喹诺酮类、氨基甙类、头孢类、半合成青霉素及呋喃类。,.,35,急性膀胱炎,单剂疗法：SMZ Co 6片或氧氟沙星 0.6 st 3天疗法：SMZ Co 2片，Bid，用3天或氧氟沙星0.2，Bid，用3天 7天疗法：男性患者、孕妇、复杂性尿感或拟诊为肾盂肾炎者 停药1周后复查尿细菌定量培养,.,36,复查后结果,无症状且培养阴性者细菌性膀胱炎治愈，1月后复诊。 无症状但培养阳性且同一菌种者尿感复发、隐匿性肾盂肾炎，药敏抗菌治疗14天。 有症状且有白细胞尿和菌尿者症状性肾盂肾炎，抗菌治疗14天，仍菌尿则药敏药口服6周行IVP。 有症状且有白细胞尿但无菌尿者感染性尿路刺激征。 有

11、症状但无白细胞尿和菌尿者非感染性尿路刺激征。,.,37,急性肾盂肾炎,轻型：轻度发热肋脊角叩痛的肾盂肾炎或短程疗法失败的尿感。口服药物14天疗程，用药72小时无显效应按药敏换药。 严重的：体温超过38.5OC，血白细胞升高者，即全身感染中毒症状明显者。住院，静脉给药，头孢类、喹诺酮类或氨基甙类，退热3天后改口服，共2周。,.,38,再发性尿感,再发性尿感指治疗后菌尿转阴，但以后再次发生真性菌尿。 复发：常停药1个月内发生，为同一种细菌血清型。 重新感染：停药1个月后发生，为另一种新致病菌感染，药敏试验抗菌谱不同于上次。,.,39,半年内发生2次以上重新感染予长程低剂量抑菌疗法：复方新诺明12片

12、，或呋喃妥因50100mg，或氧氟沙星0.2g，每晚1次，睡前排尿后服半年。 复发，据药敏试验选药治疗不6周。,.,40,无症状菌尿,妊娠妇女 学龄前儿童 曾出现有症状感染者 肾移植、尿路梗阻及其他尿路复杂情况者,.,41,妊娠期尿路感染,积极治疗，选毒性小的药物如呋喃妥因、阿莫西林、头孢类。 不宜用四环素、氯霉素类，慎用喹诺酮类、磺胺、氨基甙类。,.,42,儿童尿路感染,排除膀胱输尿感反流、肾病 下尿路感染疗程714天 肾盂肾炎疗程13月 18岁以下不用喹诺酮类,.,43,留置导尿相关尿路感染,院内感染的最常见原因 减少导尿管使用 有尿感症状时，更换导尿管，抗菌治疗 无尿感症状时，可不治疗,.,44,其他,糖尿病并发尿路感染：控制血糖 复杂性尿路感染：感染控制后尽可能解除复杂因素,.,45,疗效评定,有效：治疗后反复查尿沉渣和细菌学检查阴性。 治愈：症状消失，尿菌阴性，停药后第2、6周复查尿菌仍阴性。 治疗失败：尿细菌定量培养仍阳性，或治疗后转阴，但于第2、6周复查尿菌又阳性，且为同一菌种。,.,46,预防,多饮水，勤排尿 保持阴部清洁 尽可能避免尿路器械使用 性生活后排尿并常用量服1次抗菌药 膀胱-输尿管反流者可“二次排尿”