上消化道大出血救治要点课件ppt课件

1、上消化道大出血的诊治原则,1,.,一、概述 上消化道出血（指屈氏韧带以上的消化道等部位出血）包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺及胆道的出血，是内外科常见的急症。临床上表现为呕血、便血和急性失血引起的全身变化。,2,.,上消化道大出血是指：呕血、大量便血导致血压、脉搏明显变化，血红蛋白低于90g/L或红细胞压积降至28%以下的情况。成人一次失血量在800ml以上，或超过全身总血量的20%时，即可出现休克体征。如出血不止或治疗不及时时，可导致死亡。上消化道大出血的病死率与病因误诊率目前仍然较高，分别约在10%与20%以上，应引起重视。,3,.,二、病因 上消化道出血的原因（一）,一、胃十二肠溃

2、疡疾病 二、食管疾病 胃溃疡 食管胃底静脉曲张 十二指肠溃疡 食管喷门粘膜撕裂症 应激性溃疡 食管炎伴糜烂 糜烂性胃炎 食管溃疡 胃癌 食管癌 胃平滑肌瘤 食管憩室炎 胃粘膜脱垂 食管裂孔疝 胃肠血管瘤 胃肠动静脉畸形 胃手术后吻合口溃疡 十二指肠憩室炎 十二指肠炎 十二指肠异位胰腺,4,.,上消化道出血原因（二）,三、上胃肠邻近 四、全身性疾病 五、药物和其它 器官疾病 胆道出血 流行性出血热 乙酰水扬酸 胰腺疾病累及 钩端螺旋体病 保泰松 十二指肠 白血病 消炎痛 胰岛非细胞瘤 败血症 激素 肝脾动脉瘤 血友病 酒精 主动脉瘤 血小板减少性紫癜 强酸强碱腐蚀剂 纵膈肿瘤 弥漫性轿管内凝血

3、X线深部照射 纵膈脓肿 凝血机制障碍 尿毒症 系统性红斑狼疮 结节性动脉周围炎,5,.,上消化道出血的原因很多： 大量出血的原因临床以胃、十二指肠溃疡最多见，其次为食管胃底曲张静脉破裂出血、急性胃粘膜损害、胃癌出血和胆道出血。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。,6,.,上消化道大出血的常见原因有：,（一）溃疡病出血 胃、十二指肠溃疡是上消化道大出血的主要原因，约占50%-55%。其中十二指肠溃疡出血占3/4。当溃疡持续进展至基底部的较大血管被腐蚀消化而穿透时，则可导致大出血，是溃疡病的严重并发症。大多数病人的出血来自胃小弯或十二指肠后壁的穿透性溃疡。,7,.,（二）食管

4、胃底曲张静脉破裂出血： 是出血原因的第二位，约占20-25%。肝硬化引起的门静脉高压症主要表现为门体循环间侧循环大量开放形成静脉曲张、腹水、脾肿大、脾功能亢进。最严重的并发症是食管下段胃底曲张静脉破裂出血，常因此导致病人死亡，病死率高达50%。,8,.,（三）急性胃粘膜损害 在上消化道出血中占第三位，约占10-20%。急性胃粘膜损害包括应激性溃疡和糜烂性胃炎等。,9,.,（四）胃癌 当胃组织因缺血、坏死形成溃疡，或癌肿扩大侵蚀基底较大血管时，即可引起大量出血。虽然胃癌病人上消化道出血是常见的现象，但大多数表现为持续少量出血，发生大出血者相对较少。国内文献报道约占1-3%。,10,.,（五）胆道

5、出血 常继发于胆道感染、肝脓肿、肝破裂及肝肿瘤等疾病。临床较少见，约占0.56-1.0%。,11,.,三、诊断 （一）出血情况 1、出血的方式与颜色 上消化道出血的表现方式为呕血或便血。一般来说，幽门以上的出血常表现为呕血（鲜红、暗红或咖啡色），幽门以下的出血则表现便血（柏油样、鲜红或紫红）。当幽门以上出血量大，胃内存血300ml以上时，大都发生呕血，同时也有便血；而出血量小，胃内存血少，则只表现为便血。反之，如幽门以下大量出血反流入胃亦可引起呕血。出血的颜色与血液在胃肠内停留的时间有关。如呕出鲜血或血块，表示出血量大、速度快，在胃内的停留的时间短；如呕出咖啡色，则表示出血量少且慢，在胃内停留

6、时间长，血液经胃酸作用成正铁血红素所致。黑便的色泽取决于出血量与速度、肠蠕动，在肠内停留的时间，如出血量大、速度快、肠蠕动强，在肠道内停留时间短，则排出暗红色稀便；反之为柏油样黑便，是由于血红蛋白中铁经肠内细菌作用与硫化物结合形成硫化铁所致。,12,.,总的来说，出血表现方式与出血的颜色主要取决于出血的速度和出血的多少，而出血部位的高低是次要的。呕血者一般比单纯便血者的出血量大；大便次数增多且黑便稀薄者较大便次数正常且黑粪尚成形者的出血量大。上消化道大量出血4h后即可便血，便血者可无呕血，而呕血者必然伴有便血。出血量大于5ml，大便潜血试验（+）；出血量大于60ml/次，出现黑便；胃内积血大于

7、250-300ml，病人可出现呕血；出血量小于400ml/次，无全身症状。,13,.,2、出血的临床特点： 不同病因的出血，临床有其不同的特点： 食管胃底曲张静脉破裂出血，病情危急，出血迅猛，一次出血量常达500-1000ml，易导致休克。临床上以呕血为主，色鲜红或混有血块，同时伴有便血但单纯便血者较少。在极积手术治疗的同时，短期内可反复呕血。 溃疡病、急性胃粘膜损害的出血，虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml。临床可以呕血为主，也可以便血为主，经极积的非手术治疗，出血多可控制，但日后可再出血。 胆道出血，量一般不多，一次为200-300ml，但常呈周期性发作，间歇期一般为1-2周。,1

8、4,.,3、出血量的估计 （1）根据出血频度与数量 记录呕血或便血的次数、数量，能较客观地估计出血量。但应考虑出血停止后仍有部分血液贮存在肠道内，以及呕血和便血时常混有食物和消化液的因素。 （2）根据血压、脉搏 血压、脉搏的改变与出血量的多少有密切关系，见下表。如病人出现急性循环衰竭，血压下降，表示血循环锐减至少20%，可采用休克指数脉搏/收缩压（mmHg）估计失血量，正常为0.540.02。当休克指数上升为1，失血为1000ml，1.5则失血为1500ml，2.0则失血为2000ml。,15,.,血压、脉搏与出血量的关系,收缩压（mmHg） 失血量（ml） 脉搏（次/分） 失血量（ml） 1

9、00 200 90 200 90 500-1000 100 500 70 1000 100 1000,16,.,（3）根据出血后症状与体征 出血后15分钟内无症状表示出血量小，一次出血量少于400ml时可无症状。出血后即出现头晕、心悸、脉搏细速、血压下降，则表示出血量大。如面色苍白、皮肤湿冷、站立时晕眩，表明失血量占血容量的20%；若24h内有两次大量血便，或站立时血压下降20-30mmHg，或中心静脉压有明显下降，表明失血量占血容量25%以上；若大量呕血，手掌皮肤无血色，或平卧时出现休克症状，均表明失血量占血容量30%以上。,17,.,（4）根据实验室检查 ： 如血红蛋白90g/L，红细胞压

10、积0.28，表明失血量800ml,当血尿素氮8.5mmol/L,而血肌酐正常时，表明失血量1000mml。,18,.,4、出血程度的判断：,消化道出血程度的分级： 程度 失血量 血压 脉搏 血红蛋白 临床表现 轻 失血量500ml 基本正常 正常 无变化 可有头昏、乏力 占血容量10% 中 失血量800-1000ml 收缩压降至 100次/分 70-100g/L 一时性昏眩，口渴、 占血容量20% 90mmHg 烦躁不安、少尿 重 失血量1500ml 收缩压 120次/分 70g/L 心悸、四肢湿冷、 占血容量30% 以上 80 mmHg 神志模糊、少尿或无尿,19,.,5、出血是否继续的判断

11、 一次出血后，黑便可持续三天。因此，不能光凭黑便来估计出血是否停止，主要应根据病情进行判断。下列情况提示有继续出血或再出血。 （1）反复呕血，甚至由咖啡色转为鲜红色或有血块。提示出血量多，血液在胃内停留时间短。 （2）便血次数增多而变为稀薄，由柏油样便转变为暗红色，甚至鲜红色便。提示出血量大，肠道受血液刺激蠕动增强，血液在肠道内停时间短，并有肠鸣音亢进。,20,.,（3）红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积持续下降，网织红细胞计数持续升高。 （4）周围循环衰竭的表现虽经输液输血，但未见好转，或好转后又恶化，或经积极治疗，血压、脉搏仍不稳定，中心静脉压暂时恢复后又下降。 （5）在充分补液和尿量足够的

12、情况下，血尿素氮持续或再次增高。 （6）第一次出血量大者易发生再出血；呕血为主者较便血为主者再出血机会多；第一次出血后48h内未再出血者再出血的机会少。,21,.,（二）病史 病史为最基本的临床资料，大部分病人根据病史即可作出初步诊断，应着重了解呕血、便血发生的时间、次数、颜色、出血量、出血诱因以及既往家族史。,22,.,（三）体征 急性上消化道大出血主要是有效循环血量锐减而使重要器官微循环灌流不足。典型的临床表现为呼吸急促，心动过快，皮肤苍白，四肢湿冷，血压下降，尿少等。同时不同的病因有相应的体征。,23,.,（四）实验室检查 首先应迅速完成血常规、血型、红细胞压积、血小板计数、出凝血时间测

13、定等检查，同时需作血清电解质离子浓度、肝功能、尿常规及有关肾功能方面的化验检查。 上消化道大出血时，血红蛋白、红细胞计数及红细胞压积均降低，如呈进行性下降，表明出血量大、出血在继续。血尿素氮20mmol/L而无肾功能衰竭存在时，亦表明出血未停止。,24,.,（五）辅助检查 1、吞线试验 适用于出血量少，经内窥镜及X线检查诊断仍不明确者，尤其是十二指肠远侧段及空场上段的出血。 2、内窥镜检查 是诊断上消化道出血的重要手段。纤维胃镜检查不仅可以明确出血的部位，而且还可以明确出血的原因。检查应在出血后2448小时内进行，24小时内检查阳性率最高，准确率可达90%以上，48小时后检查阳性率大为降低仅达

14、30%左右。,25,.,3、X线钡餐检查 虽对食管静脉曲张或胃十二指肠溃疡有诊断意义，但在上消化道急性出血期内不宜作此项检查。 4、三腔管气囊压迫试验 置入三腔管后，将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段，用生理盐水将胃内积血冲洗干净。,26,.,5、选择性动脉造影 经内窥镜检查无阳性发现，而仍然有活动性出血者，可采用经股动静插管至腹腔动脉，注入造影剂，了解血解剖情况，若有造影剂溢出，即可明确出血部位。 6、手术探查 少数病例出血的定位和定性比较困难，即使经过多种辅助检查，有的仍难以确定。如出血持续不断、量大而不止，危及生命，则不应消极等待，应在充分准后，及时手术探查，以免贻误挽救病人的时机

15、。,27,.,四、鉴别诊断,（一）呕血与咯血的鉴别： 呕 血 咯 血 病史 消化系统疾病 呼吸或循环系统疾病 出血方式 呕血 咯血 出血颜色 咖啡色、暗红色、偶为鲜红色 呈鲜红色 混有物 食物残渣或胃液（酸性） 泡沫及痰（碱性） 伴随症状 呕前上腹不适、恶心 咯前喉部发痒、胸闷、咳嗽 黑便 一定出现 一般不出现,28,.,（二）假性呕血、黑便的鉴别： 鼻咽口腔的疾病（鼻衄、拔牙后出血）出血后吞下，可表现有呕血和黑便；进食家禽、畜的血液后，可引起黑便，隐血试验阳性；口服某些药物或进食某些蔬菜可使大便呈黑色但无光泽，隐血试验阴性。通过仔细询问病史、查体及化验检查大多鉴别无困难。,29,.,（三）上

16、消化道出血与下消化道出血的鉴别 当上消化道大出血来势凶猛，出血急，量很大时，由于肠蠕动过速，血在肠道内停留时间短，便出的血可能较为鲜红，此时应与下消化道出血相鉴别。,30,.,上消化道出血与下消化道出血的鉴别点,上消化道出血 下消化道出血 1、血液来自食管、胃、十二指肠， 来自肛直肠、结肠和小肠，常由溃疡病、食管胃底曲张静脉破 常由肛裂、痔、肠癌、息肉裂、急性胃粘膜损害、胃癌和胆道 和肠道感染等疾病引起。 疾病引起。 2、常有呕血、便出物多柏油样或紫色。 无呕血、便出物多为鲜红色 或 或暗红色血便、可带有大便 或糜烂组织。 3、借助钡餐、纤维胃镜、动脉造影等 借助肛诊、直肠镜、纤维检查发现病变

17、。 结肠镜等发现病变。,31,.,五、治疗 上消化道出血的治疗： 首先应恢复和维持有效循环血量，并采取一切有效的非手术治疗措施控制出血。然后根据失血量，出血原因及出血是否继续，有无其它并发症，作出综合分析。把握手术时机和适应症，有明确手术指征而又无禁忌证者应果断实行手术治疗，以根除病因。,32,.,（一）一般处理： 患者绝对卧床休息，保暧，保持安静（镇静），保持呼吸道畅通，防止呕吐物致窒息，必要时给氧。禁食、胃肠减压。加强监测，严密观察血压、脉搏、呼吸、中心静脉压以及末稍神经灌注情况，准确记录呕血或便血次数、数量、颜色。动态观察血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积、血尿素氮和电解质变化，同时观察尿

18、量。,33,.,（二）补充血容量 应尽快输液、输血，以纠正血容量不足，维持血循环的稳定。立即开通一条或两条静脉通道，穿刺有困难时，应迅速作静脉切开。先快速输入平衡液或代血浆，同时采血验血型、配血、查血液生化，全血细胞计数、凝血功能试验等。应尽早输血，输血指征为：血红蛋白在80g/L以下，红细胞在310/L以下；收缩压在90mmHg以下；脉搏在120次/min以上。,34,.,（三）止血措施 1、药物治疗 （1）去甲肾上腺素 可使胃肠局部血管收缩、减少血流量达到止血作用。适用于溃疡病、急性胃粘膜损害及门脉高压症出血。用法：口服法：将去甲肾上腺素8-10mg加入100ml冷开水中口服；或用1-2m

19、g加5.5%氢氧化铝胶2ml口服，3-4次/日。胃内灌注法：将去甲肾上腺素8mg加入冰生理盐水100ml内，由胃管内注入。体法对动脉硬化病人应慎用。,35,.,（2）垂体后叶素 使内脏小动脉强烈收缩，导致内脏血流减少，从而降低门静脉压力。主要用于控制门脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血，对急性胃粘膜损害及溃疡病出血也有作用。,36,.,（3）抑酸药物 可使胃酸分泌减少，降低胃液酸度，促进止血。酸性环境可抑制凝血过程及血小板功能，而依赖酸性环境的胃蛋白酶及溶纤维素可对血凝块产生溶解作用，胃液PH在4-5以上时止血效果较好，最理想为7。主要用于急性胃粘膜损害、溃疡病及门静脉高压症出血。常用抑酸药物有

20、： 甲氰咪胍（西咪替叮）：为H2受体拮抗剂。用法：甲氰咪胍600-800mg加入5%GS500ml，静滴。甲氰咪胍200mg加入5%GS250ml，静滴，每6h一次。连续5天。 洛赛克：质子泵阻滞剂，可使胃液酸度近乎中性。用法：洛赛克40mg加入5%GS500ml，静滴，每12h一次。,37,.,（4）生长抑素 能收缩内脏血管、减少血流量和抑制胃酸分泌。门脉高压出血时给予生长抑素可显著减低肝血流量及肝静脉楔入压力而对全身血液循环没有显著不利影响。故生长抑素主要用于门脉高压症出血，对溃疡病及急性胃粘膜损害出血也有良好的止血效果。目前临床使用的药物有： 善得定 为人工合成生长抑素八肽类似物。用法：

21、善得定0.2mg，皮下注射，每6-8h一次。善得定0.2mg，加入生理盐水20ml，静推。每6-8h一次。 施他宁 系人工合成的环状十四氨基酸肽，与天然生长抑抑制在化学结构和作用方面完全相同。用法：施他宁0.25mg缓慢（3-5分钟）静脉推注；或每小时静滴0.25mg，可连续用药12h以上。,38,.,（5）凝血酶 可促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，起止血作用。主要用于急性胃粘膜损害及溃疡病出血。用法：凝血酶8000-40000u，以温水（37左右）稀释至60-100ml，口服。对出血部位不明者，应更换体位，使药与出血部位接触而起止血作用。必要时4-6h后重复一次。 （6）其他止血药物 止血环酸

22、、止血敏、6-氨基乙酸、对羧基苄胺等。疗效不完全肯定。对肝硬化伴凝血酶原时间延长者，可选用维生素K。 中药：如云南白药、三七、白芨粉等，可适用于胃粘膜损害及溃疡病出血。,39,.,2、三腔管气囊压迫止血 适用于门脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血的紧急处理。向胃气囊注气200-300ml，向食管囊注气100-150ml，利用充盈的胃、食管气囊，分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉达到止血的目的。,40,.,3、胃内降温止血 放置胃管，用4冰盐水反复灌洗胃腔，使其降温而血管收缩，血流减少，胃内分泌抑制，出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱而达到止血目的。适用于非门脉高压症引起的出血。方法：灌洗液每次200-

23、300ml，灌洗后禁食12h，24h内不进热食。胃降温过程中应防止全身性低温损害。,41,.,4、内窥镜止血 通过纤维胃镜向出血病灶局部进行直视止血。常用的方法有：局部喷洒止血：向出血部位直接喷洒止血药物，如去甲肾上腺素、5%孟氏溶液、凝血酶、医用组织粘合胶等。注射硬化剂：于食管静脉或静脉周围的粘膜下组织注射硬化剂，常用硬化剂为无水酒精或5%鱼肝油酸钠。热能止血：利用高频电凝、激光、微波的热能效应，使组织脱水，蛋白质凝固和血管闭塞而止血。,42,.,5、选择性动脉灌注药物或栓塞 在选择性动脉造影明确部位，证实出血仍在继续后，即由导管内灌注药物或栓塞物，使局部血管闭塞止血。,43,.,（四）外科手术 对上消化道出血的病人，经输液输血及各种止血措施处理后，出血仍不能控制或血压、脉搏不稳定者