神经梅毒.ppt

1、陈怀珍神经梅毒，安徽中医药大学第一附属医院，1。流行病学2。临床表现3。实验室检查。治疗5。预后和评估。病例共享，1985年至2007年中国梅毒报告发病率(1/10万)，2007年全国梅毒发病图，梅毒病因，病原体：梅毒螺旋体传播途径：性活跃，非性活跃，胎儿传播易感人群：所有人群，获得性免疫不能防止再感染，梅毒螺旋体又称梅毒螺旋体，长约612um，宽约0.090.18um，8.12整齐划一00C存活48小时.1998年，TP的基因组被破译，螺旋体从皮肤硬下疳进入淋巴结，然后进入血液，涉及许多器官。病原体通过磨损的皮肤或子宫内膜进入人体的淋巴或血液系统达1-6周，然后在病原体侵入部位形成下疳，伴随

2、局部淋巴结肿大(第一阶段)，在6-12周后系统性地扩散。表现为全身性皮疹和淋巴结病(第二阶段)，随后为潜伏期。两年后，三级梅毒出现了，主要涉及神经系统和心脏。其临床表现主要由闭塞性脉管炎或直接损伤实质引起。梅毒分类：一期梅毒、早期梅毒(病程2年)、二期梅毒、早期潜伏梅毒、获得性梅毒(获得性)、三期皮肤、粘膜和骨梅毒、晚期梅毒(病程2年)、心血管梅毒、神经梅毒和神经梅毒分为晚期潜伏梅毒、早期先天性梅毒(2岁)、胎儿梅毒(先天性)、皮肤、粘膜和骨梅毒、晚期先天性梅毒(2岁)、心血管梅毒、神经梅毒和神经梅毒为梅毒螺旋体感染。 仅出现脑脊液改变，晚期逐渐出现脑脊液膜、血管、脑和脊髓的实质性损伤。 神经

3、梅毒的临床表现复杂多变，几乎包括神经病学的各种症状和体征。可以看到脑膜中淋巴细胞和单核细胞的早期浸润。这些炎症反应可涉及脑神经并导致轴突变性。当炎症涉及脑膜中的血管时，它会导致内皮细胞增殖和血管损伤，导致大脑和脊髓组织梗塞。牙龈样肿胀浸润，即皮肤粘膜的溃疡性损伤或内部器官的增生性肉芽肿病变。典型的肉芽组织包含淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、成纤维细胞和上皮样细胞。病理表现，在脊柱结核中，脊膜和血管发炎后会发生后根和脊髓的变性，有时还会累及脑神经。脊柱结核的病理特征是脑膜和神经根的炎症，最容易累及下脊神经根。也可以看到脊髓后索萎缩和继发于根变化的神经纤维脱髓鞘。在未经治疗的患者中，由于炎症的扩散，也

4、可以看到前角损伤，表现为根据所涉及的前根、临床表现、人格改变、33%的共济失调、28%的中风、23%的眼部症状(视力模糊、畏光等)分布的肌肉萎缩。)、17%的泌尿症状(膀胱失禁)、17%的闪电样疼痛、10%的头痛、10%的眩晕、10%的听力损失、7%的癫痫。50%的感觉障碍(如本体感觉或振动感觉)、48%的瞳孔变化(如瞳孔差异和箭形瞳孔)、43%的颅神经病变、36%的痴呆、躁狂症或偏执狂、35%的罗伯格征、24%的夏科关节、13%的张力减退、10%的视神经萎缩、7%的临床类型、无症状性神经梅毒脑膜炎(急性梅毒性脑膜炎、脊髓性脑膜炎)脑膜血管梅毒(脑膜和脊髓血管梅毒)实质性神经梅毒(麻痹性痴呆、

5、脊柱结核、 视神经梅毒)梅毒牙龈肿胀多发性神经根神经炎，各种神经梅毒均由脑膜炎引起，早期临床综合征为脑膜炎、脑膜血管梅毒和脊髓血管梅毒，晚期为脑实质梅毒。 然而，在尸检过程中发现，它很少以单一的形式存在，一些病变并不十分严重，这使得它很难在临床上找到。无症状的神经梅毒、梅毒感染尚未在中枢神经组织中形成病变或已形成较小病变，但仍可在无临床神经精神表现的情况下得到补偿；脑脊液检查出现异常变化，其中至少有一项梅毒血清学检测结果异常，脑脊液异常不能归咎于其他原因。脑膜梅毒可在任何时候发生，主要是头两年的急性脑膜梅毒：发热、头痛和脑膜刺激。看起来像病毒性脑膜炎。它可以扩散到脑实质，伴有精神症状、癫痫、脑

6、积水和脑神经麻痹。慢性脑膜梅毒：主要是颅底脑膜炎、脑神经麻痹、脑膜梅毒、弥漫性梅毒性脑膜炎，最常见的头痛和夜间持续闷痛加重。颅内压升高可能是梅毒的第一症状。局限性梅毒性脑膜炎位于大脑的凸部，伴有严重头痛、夜间加重和睡眠姿势改变加重；癫痫，主要是大发作；脑底病变常见，多为脑神经损伤，尤其是面神经、动眼神经、展神经和听神经。脑积水，双侧视神经乳头水肿。梅毒性髓性脑膜炎发病缓慢，经常侵犯胸48神经。截瘫。磁共振检查可以没有什么不同；脑膜增强。脑膜血管梅毒、脑膜血管关节病和梅毒初次感染后一年，中小动脉的发病率为10%-35%，表现为偏瘫、偏瘫、偏盲、失语等。脊髓血管梅毒表现为横贯性脊髓炎、三期梅毒的病

7、理生理改变、脑血管内动脉炎，伴有淋巴细胞浸润和管腔阻塞。麻痹性痴呆，梅毒感染后10-15年的麻痹性痴呆，病理基础是梅毒性脑膜脑炎表现为神经麻痹、痴呆、精神症状，对394例麻痹性痴呆进行荟萃分析，国内83篇文献报道了1990-2010年的首发症状：记忆力下降239例(60.7%)；情感障碍195例(49.5%)，人格改变33，360例，171例(43.4%)。200例(50。8%)在早期被误诊。在394例患者中，346例采用驱梅治疗，其中319例(92.2%)精神症状得到改善或改善。结论麻痹性痴呆应尽早确诊，并采用系统化排梅治疗。胡曼吉，中国394例麻痹性痴呆的荟萃分析，四川精神卫生，2012，

8、25 (1): 14-17，麻痹性痴呆是由梅毒螺旋体进入脑实质引起的慢性脑膜脑炎。病理变化包括脑萎缩(显著的额叶和颞叶)、心室增大、颗粒室管膜炎和胶质细胞增生(海马、室管膜下)。磁共振成像结果与病理一致。脊髓结核、膝踝反射消失、Aro瞳孔异常感觉和超敏反应：闪电样疼痛、脊髓后索损伤症状：深度感觉异常、感觉性共济失调、植物神经功能障碍、低压性尿失禁、便秘、阳痿、神经营养障碍、足底溃疡、穿孔、夏科关节其他内脏危象、视神经萎缩、脊髓梅毒、梅毒性脊髓脊髓炎、脊髓血管梅毒(前动脉炎)、其他、梅毒性视神经萎缩、梅毒性神经性耳聋、梅毒性面瘫、动眼神经麻痹、牙龈肿胀神经梅毒，包括脑脑胶质瘤可以出现在脑组织的任

9、何部位，其中最常见的是人脑的凸面，可以是单个的，也可以是多个的，并且病灶混合着高信号强度。增强后，有：个圆形增强。然而，这些影像学表现与其他颅内占位性病变相似，如神经胶质瘤、脑脓肿、转移性肿瘤、结核瘤或真菌感染，且无特征。脊髓粘液样肿胀是脊髓肉芽肿。多发性神经根神经炎、臂丛神经神经炎、胸腰神经根炎症、腰骶神经根神经炎、单神经炎、多发性神经根神经炎、与神经梅毒相关的皮肤表现，当神经梅毒发生时，可出现继发性早期梅毒皮疹、继发性复发性梅毒皮疹、三级梅毒皮疹或无皮疹。第二阶段早期梅毒皮疹的特点是症状复杂，皮疹类型多样，广泛，密集，对称，不融合倾向，边界清楚，c皮疹不经治疗可完全消退，血清反应强阳性，二

10、期为早期梅毒皮疹。黄斑梅毒：这种类型很常见，有直径1-4厘米的红斑和铜红色。丘疹性梅毒：皮疹约米粒大小，至指甲，坚硬，有明显浸润，呈铜红色，有的表面有鳞屑，类似银屑病，躯干和四肢弯曲，手掌和足底常见。梅毒脓疱病：这种类型很少见。大多数发生在身体虚弱、有严重全身症状的患者身上。皮疹类似于痤疮、痤疮样、牡蛎壳样和深部脓疱样疱疹，愈合后留下疤痕。第二阶段早发型梅毒、斑疹型、第二阶段早发型梅毒、第二阶段早发型梅毒、第二阶段早发型丘疹型梅毒、第二阶段早发型梅毒、尖锐湿疣型：皮疹易发生在皮肤与粘膜交界处或皮肤易擦伤处，表现为斑块凸起，表面潮湿，渗出物中有大量梅毒螺旋体。粘膜疹：一种是红肿的粘膜，另一种是糜

11、烂性粘膜，渗出物凝结在其表面形成灰白色粘膜斑，二期早期梅毒粘膜损伤，皮肤出现第三期梅毒疹，结节性梅毒疹：大豆象蚕一样大，成簇，难以触摸，中央吸收消退，外缘向外扩展时出现新的皮疹。 其开始于皮下硬结，逐渐扩张，中心坏死并软化，最后破裂形成溃疡。 溃疡表面有少量粘稠液体，看起来像牙龈，损伤多发生在前额、小腿外侧、胸部和前臂等部位。梅毒实验室检查、肺活量测定：暗场显微镜检查、嗜银染色非特异性血清学检查：血浆反应素快速试验(RPR)、甲苯胺红未加热血清试验(TRUST)特异性血清学检查：凝血试验(TPHA)、梅毒螺旋体荧光抗体吸收试验(FTA-AB)、实验室检查、病原学直接检查暗场显微镜检查和免疫荧光

12、检测原理利用暗场显微镜和荧光方法直接观察梅毒螺旋体的形态具有结果容易、时间短、灵敏度高达80%的优点。缺点：受过专门训练和经验丰富的实验者对标本采集有很高的要求，需要在治疗开始前进行检测。暗视野显微镜、免疫荧光和实验室检测、非梅毒螺旋体抗原的间接检测血清试验使用心磷脂作为抗原来检测血清中的抗心磷脂抗体。该实验灵敏度高，特异性低。性病研究实验室试验(VDRL)、快速血浆反应素试验(RPR)、未加热血清反应素玻片试验(USR)、甲苯胺红未加热血清试验(TRUST)、梅毒螺旋体抗原血清试验：荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(FTA-AB)、梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)、定量RPR卡试验，中或大群阳性(环

13、4和环7)；对于小絮凝颗粒有一个明确的下限反应(环2和3)；样品显示均匀分散的抗原颗粒(环1、5、8和10)或稍微模糊的抗原颗粒(环6)为阴性。TPHA试验，TPHA结果可以是阳性(1，2，3，4)或阴性(，-)。VDRL 78100957198、TPHA 76100987398、TPHA 76100979499、VDRL阳性或神经系统相关症状和体征、实验室检测方法的敏感性和特异性的比较、敏感性(%)、特异性(%)、第一阶段、第二阶段和第三阶段神经梅毒不能仅仅通过一个实验结果来诊断。脑脊液VDRL具有高特异性和低敏感性。其他测试既不敏感也不具体。如果脑脊液氟吡罗酯抗体吸附试验为阴性，则可排除梅

14、毒。神经梅毒的诊断，中华人民共和国国家技术监督局/卫生部1995年颁布的15974-1995梅毒诊断标准和治疗原则。脑脊液卵量为500毫克/升，淋巴细胞为106个/升，VDRL试验阳性。治疗原则、正确的诊断、及时的治疗、充足的剂量和正规的疗程、CDC2010治疗方案、推荐方案：青霉素、1800万2400万u/d、每4小时静脉滴注一次，或连续静脉滴注10-14天。其次是苄星青霉素240万U，每周一次，肌肉注射，共3次。替代普鲁卡因青霉素：240万U，每日一次，肌肉注射，口服冰黄舒500毫克，每日4次，共10-14天。其次是苄星青霉素240万U，每周一次，肌肉注射，共3次。治疗青霉素过敏，建议方案

15、：头孢曲松，每天2g，肌肉注射或静脉滴注，连续10-14天。为防止Jarisch-Herxheimer反应：从小剂量开始给药，或连续35天以1520毫克/天的速度加入泼尼松。梅毒治疗后随访(中国)，血清弹性蛋白原检测：第一年每三个月检查一次，然后每六个月检查一次。梅毒孕妇随访共3年：分娩前每月1次，若3个月内血清反应滴度未下降2倍或上升2倍，则应再次治疗，分娩后应作为一般梅毒患者进行随访。完成上述三年随访后，建议每年随访一次。临床疗效评估，症状性神经梅毒：症状改善和脑脊液指数改善。脑脊液检测是治疗无症状神经梅毒的唯一方法。一般来说，脑脊液在治疗后2年内可以恢复正常。6个月后，2年后细胞数量不减少或脑脊液不完全正常，应重新治疗，直至脑脊液正常，梅毒治疗失败，血清固定：早期梅毒为6个月，12个月后晚期梅毒血清仍不阴性。血清抵抗：早期梅毒一年，晚期梅毒两年，但血清反应素试验未转为阴性。如果发现应再次治疗血清固定，应添加大剂量的青霉素或免疫调节剂(泼尼松、雷公藤)和碘化钾，如果弹性蛋白反应未转为阴性且除了艾滋病毒感染外没有神经症状，则应进行脑脊液检查。中医治疗，脊柱结核邪毒由肝肾亏虚内陷，藏督脉，伤命门，导致肝肾亏虚，督脉阳虚，命门火衰。但它不同于一般虚寒证，包括虚风、虚阳，与“风疹”的辨证相似。治疗宜温阳门、滋补肝肾、温督脉、祛风通络、止痛等。并以刘所开药方中治疗风疹子的地