病历摘要.ppt

1、2020/7/7,1,病历摘要,内容 病史（一般项目，主诉，现病史，既往史等 体格检查 实验室检查 器械检查 要求 书写上述内容的主要发现和有鉴别意义的阴性资料，能简明扼要，反映病情的基本特点和诊断依据。,2020/7/7,2,病历摘要举例,刘XX，男，30岁，会计。以劳累后心悸气促3年，发热1周，不能平卧3天，于99年5月21日上午10时入院。3年前每劳累时出现心悸、气促，休息后可缓解。半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部疼痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全”经用“地高辛”治疗，症状缓解。出院后每日服“地高辛”0、25mg维持，3个月前停服。1

2、周前因受凉发热、咽痛、咳嗽，且心悸，气促。3天来腹胀，尿少,下肢浮肿，,2020/7/7,3,体检：体温39，脉搏110次/min，呼吸30次/min，血压13.1/8.0kpa（98/60mmHg），半卧位呼吸急促，面颊及口唇发绀，咽充血，两侧扁桃体度肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗糙，两肺底可闻小水泡音。心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线外0.5cm，心尖部可触及舒张期震颤，心左界第五肋间锁骨中线外0.5cm，心律齐，心率110次/min，,2020/7/7,4,心尖部可闻及吹风样收缩期杂音4/6级，向左腋下传导。隆隆样舒张期杂音中等度，P2亢进。肝右锁骨中线肋下6cm，剑

3、突下10cm，质中等，边缘钝，轻度压痛，双下肢明显凹陷性水肿。白细胞12x109/L，中性粒细胞0.8，杆状核0.06，淋巴细胞0.12。血沉40mm/h，胸透：心影，心腰饱满，食管左房段压迹明显。心电图：二尖瓣型P波，双侧心室肥大。,2020/7/7,5,首次病程记录,内容 简述病史 体检和辅助检查的阳性和阴性结果 初步诊断意见和依据 住院后及时采取的措施 下一步诊疗计划 要求 在病人入院后，接诊医师下班前完成,2020/7/7,6,首次病程记录举例,刘XX，男，30岁，会计。以劳累后心悸气促3年，发热1周，不能平卧3天，于99年5月21日上午10时入院。3年前每劳累时出现心悸、气促，休息后

4、可缓解。半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部疼痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全”经用“地高辛”治疗，症状缓解。出院后每日服“地高辛”0、25mg维持，3个月前停服。1周前因受凉发热、咽痛、咳嗽，且心悸，气促。3天来腹胀，尿少,下肢浮肿，,2020/7/7,7,体检：体温39，脉搏110次/min，呼吸30次/min，血压13.1/8.0kpa（98/60mmHg），半卧位呼吸急促，面颊及口唇发绀，咽充血，两侧扁桃体度肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗糙，两肺底可闻小水泡音。心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线外0.5cm，心尖部可触

5、及舒张期震颤，心左界第五肋间锁骨中线外0.5cm，心律齐，心率110次/min，,2020/7/7,8,心尖部可闻及吹风样收缩期杂音4/6级，向左腋下传导。隆隆样舒张期杂音中等度，P2亢进。肝右锁骨中线肋下6cm，剑突下10cm，质中等，边缘钝，轻度压痛，双下肢明显凹陷性水肿。白细胞12x109/L，中性粒细胞0.8，杆状核0.06，淋巴细胞0.12。血沉40mm/h，胸透：心影，心腰饱满，食管左房段压迹明显。心电图：二尖瓣型P波，双侧心室肥大,2020/7/7,9,入院诊断：风湿性心脏病 二尖辩狭窄及关闭不全 心功能不全 度， 上呼吸道感染。 入院后立即给予吸氧；青霉素480万单位加入10 %葡萄糖液500静脉滴注，每分钟30滴，西地兰0、4mg加入25%葡萄