新型农村合作医疗跨区域结算运营模式探讨

1、新型农村合作医疗跨区域结算运营模式探讨中图分类号：F842文献标识：A文章编号：1009-4202（2013）03-000-02摘要本文结合郑州大学第二附属医院三年来关于新农合跨区域结算的实际工作，提出了基于河南省新农合综合管理平台，建立全省新农合跨区域基金核算与管理平台的运营模式。通过该平台，扩大跨区域就医结算的覆盖面，实现省、市、县、乡、村五级医疗机构跨区域即时结算，在全省范围实现异地就医、异地医保审核和补偿模式。关键词新型农村合作医疗跨区域结算省级基金核算与管理运营模式新型农村合作医疗制度是一项旨在解决农民“看病贵”问题的民生政策，已经基本覆盖全国80%的农民。新型农村合作医疗信息化建设

2、尚未解决跨区域参合农民就医结算问题，特别是在跨区域基金拨付监管、医疗机构与新农合管理机构的业务协同方面，还需要探索科学有效的业务支撑平台及运营模式。一、现状分析新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民，惠及亿万农民，有效的解决了农民看病难、看病贵的问题。河南省已实现新型农村合作医疗100%县区全覆盖；2012年河南省新型农村合作医疗惠及7804万人，参合率达97.96%。随着新型农村合作医疗政策的深入推广，国家在不断的完善该制度。借助医疗信息化手段，加强医疗服务监管，使农合报销更加便捷，已成为新型农村合作医疗建设的一个重要方面。目前，河

3、南省已经在全省县级范围内建立了新型农村合作医疗信息化管理系统，县乡级医疗机构已经全部实现了新型农村合作医疗费用的直接补偿，省市医疗机构也已经实现了省级直补。参合农民在所在县内医疗机构就医时，患者在出院及门诊结算时，医院将根据新型农村合作医疗报销标准，计算出可报销金额，医院将从诊疗费用中自动扣减新型农村合作医疗报销的费用，患者只需支付自费部分费用。医院再同县农合办对接，进行结算，县农合办审核报销费用无误后，将报销费用划拨至医院。参合农民在县外的省市医疗机构就医时，患者在出院及门诊结算时，医院将根据新型农村合作医疗报销标准，计算出可报销金额，医院将从诊疗费用中自动扣减新型农村合作医疗报销的费用，患

4、者只需支付自费部分费用。医院同省即时结报平台对接，将报销费用的相关数据上传至省即时结报平台，省即时结报平台再将数据传至同其对接的县农合办，患者参合的县农合办审核报销费用数据无误后，回传至医院，医疗机构月底汇总本月垫付资金与各县（区）进行基金支付结算。二、存在的问题及需求分析目前新型农村合作医疗信息系统已实现新型农村合作医疗跨区域就医结算，但仍存在一些问题：医院等待基金支付结算时间长：患者跨区域在省市医疗机构就医时，医院一般在月底汇总本月垫付资金与各县（区）进行基金支付结算，医院等待基金支付的时间长，对医院来说资金回笼慢。现急需解决跨区域就医结算时，真正的做到即时结算，医院在病人进行结算时，报销

5、部分的费用就可以即时到账。医院同新型农村合作医疗沟通工作量大：省级医疗机构在进行垫付资金结算时，需要面对163个县（区），对省级医疗机构的财务人员和新型农村合作医疗的工作人员来说，工作量是巨大的。新型农村合作医疗跨区域结算运营应能解决此问题，减少工作人员的工作量，使医院和农合办的工作人员将主要精力放在主营业务上。农合办对医疗机构的频繁沟通，对基金管理来说存在安全隐患：农合办要面向众多的医疗机构，进行基金拨付时，工作管理难度大，且分别进行多次基金拨付，对基金管理来说也存在安全隐患。三、研究路线针对新型农村合作医疗跨区域结算中存在的问题，通过建立省级平台基金核算中心来解决。设立省级平台基金核算中心

6、，各县农合办及各医疗机构均同其做对接。各县农合办根据本地跨区域就医的历史数据，预估本年该县跨区域就医的人次及报销费用，然后将预估费用金额预存划拨至省级平台基金核算中心。当患者跨区域就医时，医院将诊疗费用的数据上传至省级即时结报平台，县农合办通过省级即时结报平台对诊疗的报销费用进行审核，确认无误后反馈至省级即时结报平台，省级平台基金核算中从该县预存的基金中，将诊疗报销的费用划拨至医院，实现医院新型农村合作医疗报销费用的即时到账。当县农合办预存的基金不足时，由省级平台基金核算中心协调督促县农合办增加预存基金。通过县农合办预存新型农村合作医疗基金，省级平台基金核算中心面向全省的医疗机构统一支付病人跨

7、区域结算费用，解决了新型农村合作医疗跨区域结算中存在的医院等待基金支付时间长、医院同新型农村合作医疗沟通工作量大等问题，加强了对基金的监管。四、解决方案（一）网络结构数据交换系统在设计实现上充分考虑了以下主要因素：首先其符合国家对政务信息资源交换管理的相关标准和规范；其次，采用先进的技术设计实现，包括多层设计的中间件技术体系等；最后，吸收目前在政务资源数据交换系统实施方面的经验和对一些技术实现的可行性验证，在系统设计上做到客观、实际、以满足业务应用需求为主导。数据交换系统总体架构分为三个组成部分：数据管理中心、数据交换总线、数据交换前置机。数据管理中心作为数据交换系统的核心部分，负责即时结报平

8、台与医疗机构，即时结报平台与省级平台，省级平台与县级新型农村合作医疗系统进行数据交换，并通过交换管理监控模块对定点医疗机构的数据进行监控和管理。数据交换总线是由各个数据传输节点组成的复杂的数据传输网络，负责与县、定点医疗机构等各级部门之间的数据传输工作，保证在跨网络、跨地域、跨部门的传输过程中数据信息的可靠和安全。数据交换前置机作为数据交换系统深入到定点医疗机构和县级新型农村合作医疗系统的数据采集点，通过前置数据库，为省级平台提供数据采集、抽取等服务。桥接系统是介于业务应用系统和前置机数据库之间的数据转换系统，负责前置机数据库与业务系统之间的数据交换。（二）数据流程1、医院信息系统（HIS）可

9、直接访问新型农村合作医疗即时结报平台医院中间库；2、新型农村合作医疗即时结报平台通过省级平台与县级平台通讯，并将计算结果、客户请求信息等暂存在医院中间库；3、病人出院时，先在HIS系统中出院申请，申请信息写入医院中间库；即时结报平台审核后，HIS读取补偿结果，实现在线“一站式”即时结报。（三）业务流程1、各县（区）农合办将新型农村合作医疗跨区域补偿基金预存如省级平台基金核算中心；2、异地医疗机构医院信息系统（HIS）处理日常记账、收费业务，并同步写入医院中间库，参合患者费用信息自动由新型农村合作医疗即时结报平台上传到省级数据中心，省级数据中心再同步到各县（区）新型农村合作医疗业务数据中心；3、

10、异地医疗机构医院信息系统（HIS）办理患者出院登记，将出院结算申请信息写入医院中间库，参合患者出院申请信息自动由新型农村合作医疗即时结报平台上传到省级数据中心，省级数据中心再同步到各县（区）新型农村合作医疗业务数据中心；4、由新型农村合作医疗即时结报平台审核出院病人结算数据，然后把审核过的结算数据传输到医院HIS系统及省级平台基金核算中心；5、由医院HIS进行直接减免或办理在线农合补偿；6、省级平台基金核算中心将新型农村合作医疗报销费用划拨至医院。五、结论河南省新型农村合作医疗信息系统已实现全省覆盖，省市医疗机构也已实现同省即时结报平台的对接，而省级平台基金核算中心作为新型农村合作医疗跨区域结算新模式的建立，是对河南省跨区域结算即时结报的深化建设应用，对新型农村合作医疗政策的推广起到积极的推动作用。通过省级平台基金核算中心的建立，在医疗保障方面，扩大了跨区域就医结算的覆盖面，不仅现有的省市医疗机构可以实现跨区域即时结