糖尿病酮症酸中毒.ppt

1、a,1,糖尿病酮症酸中毒的诊治,主讲人：邢仪霞,周口市中医院 糖尿病科 2019.06.26,a,2,目录,a,3,DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症； 可作为糖尿病的首发表现； 是内科重要急症之一； 要求迅速、合理的治疗； 对内科医师专业知识的要求； 对医师工作锻炼和考验。,概述,a,4,临床以发病急，病情重，变化快为特点； 本病是胰岛素缺乏所引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合征。可见于各型糖尿病，但多见于1型糖尿病。,概述,a,5,国外统计DKA的发病率约占住院糖尿病患者的14%，国内为14.6%。在胰岛素应用于临床之前，本症是糖尿病患者死亡的主要原因。随着糖

2、尿病知识的普及与胰岛素的广泛应用，DKA的发病率已明显下降。,概述,a,6,病因,胰岛素的绝对或相对缺乏：,拮抗激素增加： 如：胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素等,a,7,感染 创伤 手术 妊娠 分娩,诱因,饮食失调 胰岛素不适当减量或治疗中断 饮酒 心肌梗塞 原因不明,a,8,正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。 脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进。,01/研究背景,DKA的病理生理变化-酮体,进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成水、CO2并供能；,进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶、琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮

3、。,a,9,酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量；,肝外组织对酮体氧化功能的利用率有一定限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如肝脏继续产生酮体，则酮体会从尿中排出。,01/研究背景,DKA的病理生理变化-酮体,正常血浆中酮体的含量 0.3-0.5mg/dl；,乙酰乙酸（30%）,-羟丁酸（70%）,丙酮（少量）,血酮,a,10,糖尿病酮症酸中毒的病理生理变化,脂肪分解,胰岛素作用严重缺乏,高血糖,乙酰辅酶A,草酰乙酸,酮体,柠檬酸,乙酰乙酸,-羟丁酸,丙酮,胰岛素分泌量,升糖激素分泌,三羧酸循环,a,11,各种原因致胰岛素严重不足，糖代谢紊乱迅速加剧，脂肪分解加速，产生大量酮体

4、（乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮），血酮体升高称为酮血症；,并可引起水、电解质严重紊乱，导致休克、意识障碍、心律失常，甚至死亡。,01/研究背景,DKA的病理生理变化,尿酮体排出增多称为酮尿，统称酮症；,酮体为酸性物质，大量消耗体内的储备碱，导致代谢性酸中毒； 高血糖造成高血浆渗透压，渗透性利尿排出大量水分，且酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大，大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出的水分，皆会导致脱水；,a,12,DKA的疾病演变过程,生化异常仅表现为高血糖和高血酮，pH仍处于代偿状态。,酮体大量堆积， pH失代偿而呈现酸中毒。,病情严重，酸中毒和水电解质代谢紊乱加重，患者出现昏迷。,糖尿病酮症,糖尿病

5、酮体酸中毒,糖尿病酮症酸中毒昏迷,a,13,01/研究背景,DKA的临床表现,早期：原有的症状加重； 病情进展：明显的乏力、口渴多饮，多尿，体重减轻，食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛； 进一步加重：头晕头痛，反应迟钝，意识模糊或昏迷； 严重时：脱水明显，皮肤干燥，眼窝凹陷，呼吸深大、加快，有酮味（似烂苹果），休克，血压下降等。,a,14,01/研究背景,DKA的临床表现,脱水明显； 呼吸加快，可呈酸中毒深大呼吸； 呼吸有酮臭味，类似烂苹果的气味； 心跳加快； 严重者可陷入昏迷状态。,体 征,a,15,血糖：一般为16.7-33.3mmol/L,甚至更高； 尿糖、尿酮呈强阳性； 血酮体增高： 1

6、mmol/L提示高酮血症，5mmol/L提示酸中毒； 血气分析 CO2CP降低，血pH7.35，BE负值增大； 血钠、血氯降低； 白细胞计数增高，常以中性粒细胞增大为主。,01/研究背景,DKA的实验室检查,a,16,诊断,临床上对于原因不明的恶性呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。,血糖、血酮、尿糖、尿酮,肌酐、BUN,电解质,血气,a,17,诊断,血糖11mmol/L伴酮尿和酮血症，血pH7.3及（或）碳酸氢根15mmol/L，可诊断为DKA。,a,18,DKA的严重程度分级,a,19,DKA治疗-目的和原则,a,20,DKA治疗-补液（首要、极其关键）,a,21,DKA治疗-补液（首要、极其关键）,a,22,DKA治疗-胰岛素,a,23,DKA治疗-胰岛素,a,24,DKA治疗-补钾,a,25,DKA治疗-补钾,a,26,DKA治疗-补碱,a,27,DKA治疗-处理诱发病，防止并发症,a,28,DKA治疗-监测,a,29,DKA治疗-护理,a,30,平均死亡率约为1-15%，近10年明显下降。 除治疗方案外，影响预后的因素包括： 1.年龄：超过50岁者； 2.昏迷较深，时间较长者； 3.血糖、BUN、血浆渗