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1、病案管理知识,病案统计室 张文静,病案管理内容,一、病历的回收,24小时病历回收制度 每日上午到病房收取 请注意： 时限和 出院病案内容的排列顺序 定期考核,病案的排列顺序,1.病案首页 2.住院记录 3.病程记录 4.同意手术签字书 5.手术前讨论记录 6.术中冰冻病理检查知情同意书 7.手术前麻醉知情同意书 8.输血治疗同意书 9.麻醉记录 10.手术护理记录单 11.手术记录 12.手术后病程记录 13.授权委托书 14.会诊记录,病案的排列顺序,15.出院记录（或死亡记录、死亡讨论） 16.各种检查报告单： 心脏检查报告超声检查报告影像检查报告（X线、CT、MRI等）其他检查报告 （要

2、求：同类报告按时间顺序由远及近排列） 17.各种检查报告单 18.病理报告 19.体温单 20. 医嘱单：长期、临时 21.护理记录单（19、20、21项按顺序排列） 22.危重病人评分病历登记表 23. 评分表,首页的填写,出院日期以上部分由住院处填写 入院诊断:入院后主治医师首次查房后确定的诊断 出院诊断:出院时所做的最后诊断 出院情况 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab,医院感染 药物过敏、抢救次数，成功次数、损伤、中毒原因、病理诊断、肿瘤病例的最高诊断依据、分化程度、医生签字,首页的填写,手术、操作：名称、手术医师、麻醉方式、 切口愈合等级、麻醉医师 手术类型： 离院方式：死亡缺

3、血型 输血反应,首页的填写,1.出院日期以上部分由住院处填写 2.入院后由主治医师首次查房后确定的诊断 4.出院诊断：出院时所做的最后诊断 主要诊断：危害最大、精力最多、时间最长,出院主要诊断的选择原则,对于复杂诊断的主要诊断选择， .选病因诊断 高血压动脉硬化性心脏病；心律不齐 .如果出现的临床表现是疾病的某个严重后果，或疾病发展的摸个阶段，选临床表现 急性正后壁心肌梗塞 冠状动脉粥样硬化性心脏病 .不能选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭 呼吸衰竭 肺源性心脏病 ；肺间质纤维化 10天死亡,出院主要诊断的选择原则,对本次住院治疗和未治疗的疾病，已治疗 当多个诊断没有一个病情突出，而多个诊断可

4、分类到“多发”时，多发。具体诊断逐一列出 左股骨干骨折；左胫骨骨折；左股骨骨折 单侧下肢多发性骨折 对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病 妊娠高血压 孕23周； 原发性子宫收缩无力 单胎活产,出院主要诊断的选择原则,恶性肿瘤的主要诊断 原发性肿瘤伴转移，若首次就医，不专门对继发部位治疗者，原发肿瘤 右下肺癌伴脑转移 右下叶肺癌 未指明原发部位的继发性肿瘤，继发性肿瘤 肿瘤采用化疗或放疗方法治疗： 若是首次就诊，同 若是再次住院维持性治疗，化疗或放疗 肺癌术后 第二次化疗 恶性肿瘤化疗 化、放疗死亡者，肿瘤诊断为主要诊断 结肠癌术后 第 5次化疗 入院后10天死亡 结肠癌,出院主要诊断的选择原

5、则,继发肿瘤首次入院，有原发的选原发。非首次入院根据治疗目的选择 恶性肿瘤相对稳定，选此次入院治疗的疾病 胃窦癌术后 肺炎 多专业治疗者，应打破科室界限 老年性白内障 糖尿病 行人工晶体植入术,出院主要诊断的选择原则,因某些症状或体征异常住院，治疗结束时仍未有其他诊断，症状或体征 发热待查 血红蛋白尿 因怀疑诊断住院者，出院时仍未确诊者，怀疑诊断 对于检查后排除的怀疑诊断，某某疾病的观察 可疑肺癌-已排除 可疑恶性肿瘤的观察,其他诊断的书写顺序,本科疾病在前， 他科疾病在后 主要疾病在前， 次要疾病在后 原发疾病在前， 继发疾病在后 急性疾病在前， 慢性疾病在后 后遗症在前 原手术或疾病史在后 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 花费医疗时间多的在前，其他疾病在后,二、病案的借阅,当日归还病案室 借阅范围 借阅程序 借阅与归还要求 考核,三、病案的复印,复印要求：患者和