4糖尿病肾病的鉴别诊断ppt课件

1、。1。重庆医科大学附属第二医院糖尿病肾病的鉴别诊断。2。糖尿病肾病是糖尿病最重要的微血管并发症之一。2014年，美国糖尿病协会(ADA)和NKF达成共识，DKD指由糖尿病引起的慢性肾病：肾小球滤过率(GFR)60毫升/分钟1.73平方米或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)30毫克/克持续3个月以上；糖尿病性肾小球肾炎是指由糖尿病引起的肾小球病变，经肾活检证实。糖尿病肾病的病理表现，肾小球：早期：肾小球增大，肾小球基底膜增厚晚期：肾小球硬化弥漫结节型，相互重叠。4，5、糖尿病肾病的病理表现，肾小球：早期：肾小球增大，肾小球基底膜增厚晚期：肾小球硬化弥漫性结节性肾小管萎缩：肾小球基底膜增厚肾间质：水肿，

2、纤维化，肾血管细胞浸润：内膜和弹性层增厚，玻璃体沉积，肾微血管硬化，二者重叠。2010年6月，肾脏病理学会研究委员会DKD病理分级标准：(适用于1型和2型糖尿病患者)肾小球损伤分为4级：级：肾小球基底膜增厚；a级：轻度系膜增生；b级：严重系膜增生；等级：不止一个结节性硬化症(钾-钨结节)；等级：晚期糖尿病性肾小球硬化。对肾小管间质纤维化、肾小管萎缩和间质炎症的程度进行评分。根据血管玻璃样变性和大血管硬化的程度对肾血管损伤进行评分。嘿。7，8，9，10、11、糖尿病肾病的病理变化，12，改编自Breyerja等人，1992年；20(6): 535。时间(年)、0、5、20、30、糖尿病、蛋白尿、

3、终末期肾病、结构改变(肾小球基底膜增厚、系膜扩张)、高血压、终点研究、糖尿病肾病的自然过程、明显的肾脏疾病、(Scr)实验室检查、(1)尿白蛋白排泄率在糖尿病肾病早期诊断中持续高于20200ug/min或相当于30mg/24h。嘿。14岁。评价指标为尿白蛋白排泄率。个体间阿联酋的差异系数接近40%。与ACR相比，ACR更稳定，检测方法简便。它只需要检测一个随机的晨尿，所以建议使用ACR。15，由于影响尿白蛋白排泄的因素很多，需要在3-6个月内重新检查，3次检查结果中至少有2次超过临界值；排除24小时内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、妊娠、明显高血压、尿路感染等影响因素进行诊断

4、；因此，当以尿白蛋白作为诊断依据时，应进行长期随访和多次试验，只有当结果重复时才能做出判断，并应排除其他可能导致蛋白尿的原因。实验室检查。(2)临床糖尿病肾病的特点是大量蛋白尿，尿蛋白200微克/分钟或连续尿蛋白0.5克/天，肾小球滤过率开始下降。(3)肾功能衰竭期肾小球滤过率持续下降，超过10毫升/分钟。血尿素氮和肌酐均伴有严重高血压、低蛋白血症、水肿和尿毒症。DKD经常有超过5-10年的糖尿病史。DKD经常同时有眼底变化。DKD经常有慢性神经病、动脉硬化、冠心病、脑血管意外等。尿液检查中没有红细胞。5.肾损伤。18.大量伴有蛋白尿或微量白蛋白尿的糖尿病视网膜病变患者，或病程超过10年的伴有

5、微量白蛋白尿的1型糖尿病患者可被诊断为糖尿病肾病2007年美国糖尿病和慢性肾病临床实践指南，第19页，目前，糖尿病肾病的诊断主要是基于对糖尿病病史、病程、实验室检查等的综合评价。临床诊断，不需要肾活检。20、糖尿病肾脏损害糖尿病肾病？21例，病例1，女性，43岁；2008年，诊断为糖尿病，服用口服降糖药，血糖控制不佳；2012年发现蛋白尿，尿蛋白量逐渐增加。尿液分析：专业，UTP 2.3克/24小时；肾穿刺：17G，1节段硬化，1纤维新月体，其他肾小球肿胀，系膜细胞和系膜基质增生，及肾血管正常。诊断：2型糖尿病IgA肾病治疗：在控制血糖和ARB治疗半年后，UTP维持在2g/24h；半年后：AR

6、B ACEI和尿蛋白逐渐下降，而UTP1g/24h在3个月后，逐渐降至正常，并维持至今。24岁，病例2，56岁，男性。20多年前，“甲状腺机能亢进症”是通过口服药物治愈的；糖尿病是在十多年前被诊断出来的，口服降糖药和胰岛素被用来控制血糖；十年前，人们发现肺部有一个块状阴影，这是通过外科手术切除的，病理情况不明。6年前，他因“肾病综合征级蛋白尿”入院；入院后检查：25，血象分析：hb98g/l；尿液分析：pro、RBC5/Hp。大便。肝功能：白蛋白进行性25克/升；电子自旋共振56毫米/小时；肺部CT:散在小结节；UTP逐渐10g/24h；Scr渐进600mol/l。ANCA:潘卡1:100，M

7、PO 168.2卢比/毫升。26岁，诊断：2型糖尿病ANCA相关血管炎治疗：MP 500mg毫克ivgtt 3d，CTX 0.6 ivg TT BIM；预后：纠正贫血；尿蛋白逐渐下降至UTP1g/24h；大便阴性；肝功能恢复正常；Scr逐渐为110-120mol/l；四年前，大便OB阳性的结肠。28岁，病例3，男，61岁；高血压10年，高脂血症和糖尿病7年；UTP 500毫克/24小时，151.2毫升/升；总线：左9.44.5厘米，皮层0.8厘米，右8.23.6厘米，皮层0.7厘米；肾ECT:左31.2毫升/分钟，右18毫升/分钟，总计49.2毫升/分钟；血管杂音在锁骨上下都能听到。肾动脉造影

8、：右肾动脉起始段管腔明显狭窄。诊断：动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。29、糖尿病肾损害不一定是糖尿病肾病，30、糖尿病合并肾脏损害3例，糖尿病肾病合并其他肾脏疾病(3)糖尿病肾病合并其他肾脏疾病；后两种情况还包括各种肾脏损害，肾活检对明确诊断有重要意义。如果诊断不明确，尤其是怀疑可能并发其他肾脏疾病，就不可能简单地将糖尿病与肾脏损害等同于糖尿病肾病，应尽快进行肾脏活检以确认诊断。如果糖尿病病程短，应排除伴有非糖尿病性肾损害的糖尿病；糖尿病合并非糖尿病性肾损害患者的高血压发生率和程度低于糖尿病性肾病患者，尤其是当存在大量蛋白尿或肾功能不全时。如果血压不高，应排除糖尿病合并非糖尿病性肾损害；糖尿病肾病引

9、起的肾衰竭是慢性的。如果出现急性肾功能衰竭，则表明存在非糖尿病性肾病；糖尿病肾病患者肾小球性血尿不突出，如明显血尿甚至肉眼血尿，表明存在非糖尿病肾病；糖尿病肾病患者通常对其他靶器官有平行损害，如视网膜病和周围神经病变。如果没有相应的病变，应排除非糖尿病肾病；(6)蛋白尿或肾病综合征迅速增加；(7)在ACEI或ARB药物开始治疗后2-3个月内，肾小球滤过率下降30%以上。糖尿病肾病的治疗、生活方式的指导、包括饮食疗法在内的生活方式的改变、锻炼、戒酒和戒烟以及控制体重都有利于减缓DKD病的进展并保护肾功能。(2)控制血糖，(3)控制血压，血压控制目标：糖尿病患者血压控制目标为140/90 mmHg

10、，青年患者或肾病患者血压控制目标为130/80 mmHg。抗高血压药物的选择：ACEI或ARB能控制血压，减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病肾功能的进展，是治疗糖尿病肾病药物中最具临床证据的，推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。37，ACEI联合ARB治疗糖尿病肾病的疗效和安全性的荟萃分析，38，目的，ACEIs和ARB可降低糖尿病肾病患者的蛋白尿；一些研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂联合血管紧张素转换酶抑制剂能更好地减少糖尿病肾病患者的蛋白尿，但一些研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂的联合应用能增加不良事件；采用荟萃分析方法评价血管紧张素转换酶抑制剂联合血管紧张素转换酶抑制剂的疗

11、效和安全性嘿。方法：文献检索在MEDLINE、EMBASE、PubMed和CNKI中进行。所有纳入文献包括ACEI ARB和ACEI/ARB治疗糖尿病肾病患者。该研究的结果包括UTP，UAER，肾小球滤过率，ESRD，血清肌酐，高钾血症，低血压，AKI亚组分析分为轻度糖尿病肾病和重度糖尿病肾病、高剂量联合用药和低剂量联合用药。40，根据以下分类进行分析：轻度DG: EGFR 60毫升/分钟/1.73平方米和/或大量蛋白尿(尿白蛋白/肌酐1000毫克/克或尿蛋白排泄率1.5克/毫升)；严重DG:EGFR 60毫升/分钟/1.73平方米和/或大量蛋白尿(尿白蛋白/肌酐1000毫克/克或尿蛋白排泄率

12、1.5克/毫升)；41、低剂量联合治疗组、高剂量联合治疗组，厄贝沙坦150 mg缬沙坦80 mg坎地沙坦48 mg氯沙坦50 mg、培哚普利8 mg赖诺普利40 mg依那普利40 mg卡托普利150 mg、ACEI、ACEI、贝那普利1020 mg赖诺普利20 mg依那普利1020 mg雷米普利4 mg替莫普利2 mg卡托普利100mg、ARB、ARB、厄贝沙坦300 mg坎地沙坦16 mg包括33，360，2596名合并治疗的糖尿病患者；在3947例单药治疗的糖尿病肾病患者中，UTP联合治疗组(总剂量、低剂量联合治疗、高剂量联合治疗)和UTP:较单药治疗组显著降低(p 0.05)。与高剂量联

13、合治疗组相比，低剂量联合治疗能显著降低糖尿病肾病患者的UTP值。单药治疗组和联合治疗组血清肌酐、肾小球滤过率、ESRD、肌酐、肾小球滤过率和ESRD的变化无显著性差异。联合治疗组的高钾血症(总、重度DG、轻度DG)和重度DG患者的发生率高于单一治疗组。两组轻度糖尿病肾病患者高钾血症的发生率无显著差异。46，AKI(总、重度DG、轻度DG)，重度DG患者的AKI发生率高于单药治疗组，且两组间无显著性差异。两组低血压(总低血压、重度低血压、轻度低血压)和重度低血压的发生率无显著差异。轻度糖尿病肾病患者低血压发生率高于单药治疗组。结论：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂可联合应用于糖尿病

14、肾病的治疗。然而，肾功能减退的患者应慎用，尤其是肾功能明显不全的患者。49，(4)为纠正脂质代谢紊乱，糖尿病肾病患者血脂干预治疗的截止点为低密度脂蛋白-3.38毫摩尔/升(130毫克/分升)和甘油三酯2.26毫摩尔/升(200毫克/分升)；治疗目标：LDL-C水平降至2.6毫摩尔/升以下(冠心病将降至1.86毫摩尔/升以下)，甘油三酯降至1.5毫摩尔/升以下；降脂药物的选择：他汀类药物可以降低糖尿病血管疾病和肾功能不全的发病率。建议所有糖尿病患者首先口服他汀类药物，当甘油三酯主要升高时，应首选贝特类降脂药物；他汀类药物和贝特类药物的联合用药：如果单独使用他汀类药物或贝特类药物治疗混合型高脂血症

15、达不到标准，可考虑两种药物的联合治疗；必要时要小心，但剂量要小；这两种药是分开服用的。当他汀类药物与贝特类药物合用时，非诺贝特是首选。他汀类药物和依泽替米贝的联合用药：如果单独使用他汀类药物治疗后LDL-C仍达不到标准，可以考虑他汀类药物和依泽替米贝的联合用药。荟萃分析：依泽替米贝联合他汀类药物治疗高胆固醇血症的安全性。方法：检索MEDLINE、EMBASE和Cochrane图书馆的文献。所有纳入的文献包括依泽替米贝与他汀在高胆固醇血症患者治疗中的作用。结果：总不良事件、严重不良事件、停药、胃肠道不良事件、过敏反应、肌酸激酶大于正常值的10倍、转氨酶大于或等于正常值的3倍，以及每种他汀类药物(

16、阿托伐他汀、辛伐他汀、其他他汀类药物等)。)进行分组分析。54，纳入文献：包括20篇文章：7265名接受联合治疗的丙型肝炎患者和7591名接受上市药物治疗的丙型肝炎患者。结果-总不良事件，联合治疗组与单药治疗组之间无显著差异；结果-治疗停药，联合治疗组与单药治疗组之间无显著差异；结果-严重不良事件，联合治疗组与单药治疗组之间无显著差异；结果-胃肠道不良事件，结果-过敏事件，联合治疗组与单药治疗组之间无显著差异。60岁。结果-肌酸激酶是正常值的10倍以上，但联合治疗组与单药治疗组之间无显著性差异。61岁。结果-转氨酶大于或等于正常值的3倍，但联合治疗组与单药治疗组之间无显著性差异。62岁。结论：由于疗效不同，与联合治疗和单一治