重症蛛网膜下腔出血ICU的干预ppt课件

1、。1。马鞍山市中心医院重症医学科马，2015-10-31。2。患者许舜英，女，51岁，因“头痛2天，昏迷2小时”于2015年7月28日晚来我院就诊。两天前，病人右侧头痛，这是突发性的，可以部分缓解。入院当晚，病人头痛加剧，呕吐了一次。他去我们医院接受治疗。急诊CT检查无明显出血迹象，并给予甘露醇和地塞米松对症治疗。身体一直很好。3，7.28 19:00，4，5，1小时后，患者突然出现颈部疼痛，导致他大叫并缓慢呼吸。他立即接受了气管插管和人工机械通气。头颅CT复查：蛛网膜下腔出血。嘿。6，7.28 21:00，7，嘿。发病后8、16小时，在全身麻醉下，“脑血管造影伴颅内动脉瘤介入栓塞”。术中诊断

2、：1。右侧椎动脉夹层动脉瘤；2.蛛网膜下腔出血后腰池引流。9、10、11，患者夜间呼吸节律不规则，自主呼吸消失，咳嗽反射消失。12.术后20小时复查CT，显示出血增加，考虑枕骨大孔疝。再次全麻下右心室钻孔引流后颅窝减压血肿清除术。SAH定义：蛛网膜下腔出血通常是一种临床综合征，由大脑底部或表面的病变血管(动脉瘤或动静脉畸形)破裂和血液直接流入蛛网膜下腔引起，约占急性中风的10%和出血性中风的10%。15、脑的解剖结构，脑和脊髓囊3360脑和硬脑膜又厚又韧。蛛网膜薄而透明，靠近硬脑膜。软膜富含血管和神经，紧贴大脑和脊髓表面并延伸至脑沟。蛛网膜和软膜之间有许多小纤维束相连。大脑和脊髓的三层包膜在枕

3、骨大孔处相互迁移。蛛网膜和软膜之间的间隙称为蛛网膜下腔，其中含有脑脊液。16，蛛网膜下腔出血(动脉瘤)的严重处理，SaSAH Fisher分级动脉瘤处理的定义和分级方法，以及通过颅内压控制脑血管痉挛(CVS)和迟发性脑缺血损伤来预防再出血，17，SaSAH的分级方法，SAH临床分级，分级量表，Hunt-Hess神经外科量表(WFNSS)，其主要根据诸如头痛、脑膜刺激、意识水平和局部神经功能障碍等参数来确定，用于评估神经功能、手术风险和预后。71%的学生采用亨特-赫斯量表。18，SaSAH临床分类，中华医学会神经外科分会危重病专家委员会，严重动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗专家共识(2015)J，中国

4、脑血管病杂志，2015，12 (4) :215-224，19、Sasah的定义和分类方法，Fisher对蛛网膜下腔出血头部CT表现的分类，20、专家们对SaSAH的定义和评分方法达成一致。入院后，蛛网膜下腔出血患者应根据亨特-赫斯分级或WFNS分级进行分级(强烈推荐高质量证据)。Hunt-Hess分级的患者应在NICU接受观察和治疗(中等质量，强烈推荐)。预后的回顾性分析应以发病后持续时间较长的疾病的最高级别为基础(低质量证据，弱推荐)，中华医学会神经外科分会危重病专家委员会，严重动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)J，中国脑血管病杂志，2015年12月(4) :215-224，21

5、，动脉瘤的处理和再出血的预防。一旦动脉瘤破裂并再次出血，很容易破裂并再次出血(24小时内再出血的发生率为4。6%)。80%以上的再出血患者预后不良，且再出血越早，预后越差。22，动脉瘤管理和预防再出血-动脉瘤治疗，23，动脉瘤管理和预防再出血-动脉瘤治疗专家。2.后循环动脉瘤；高龄(70岁)、SaSAH(Hunt Hess分级)和CVS阶段的患者应优先考虑介入治疗(高质量证据，强烈推荐)。3.对于颅内血肿量较大(30毫升)、颅内压较重、大脑中动脉瘤的患者，应优先采用手术夹闭术清除血肿，并根据手术情况判断是否进行去骨瓣减压术(中等质量证据，强烈推荐)。中华医学会神经外科分会危重病专家委员会，严重

6、动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)J，中国脑血管病杂志，2015，12 (4) :215-224，动脉瘤管理和防止再出血-动脉瘤的治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的早期治疗。它可以减少再出血而不降低死亡率或致残率。25岁。动脉瘤管理和防止再出血动脉瘤治疗、抗纤溶药物治疗专家的共识：早期和短期抗纤溶药物治疗可在动脉瘤治疗前进行(从诊断后开始，持续到动脉瘤治疗)，且在发病后不超过72小时(低质量证据，不推荐)。中华医学会神经外科分会危重病专家委员会，严重动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)J，中国脑血管病杂志，2015，12(4):215-224，26，动脉瘤再出血的预防-血压

7、控制，27，动脉瘤再出血的预防-血压控制专家共识，1。目前，尚不清楚最佳血压水平能否降低动脉瘤再出血的风险，在动脉瘤治疗前收缩压能否控制在140-160 mmHg(中等质量证据，强烈推荐)。2.动脉瘤治疗后，应参考患者的基本血压合理调整目标值，以避免低血压引起的脑缺血(低质量证据，弱推荐)。严重动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)J，中国脑血管病杂志，2015年12月(4) :215-224，28，预防动脉瘤再出血-控制和预防癫痫，抗癫痫药物是或否？早期癫痫的危害主要是引起急性血压升高、动脉瘤破裂和再出血。癫痫发作会导致颅内压和脑血流量的改变(CBF)，并加重脑水肿和脑血管痉挛(脑血

8、管痉挛)。29岁。预防动脉瘤再出血-控制和预防癫痫。美国卒中协会和心脏协会的指南(ASA/AHA 2012)建议抗癫痫药物可以在出血后立即使用。然而，不建议长期使用，欧洲卒中组织ESO (2013)建议抗癫痫药物仅用于癫痫患者，而不是用于SaSAH患者的常规预防性抗癫痫治疗。30，动脉瘤再出血的预防-癫痫的控制和预防。31，动脉瘤再出血的预防癫痫控制和预防的专家共识，1。在莎莎之后，2。动脉瘤破裂后癫痫患者应给予抗癫痫治疗。然而，如果癫痫没有复发，抗癫痫药物应该在3-6个月后停止(中等质量的证据，强烈推荐)。3.不推荐常规预防性使用苯妥英钠(质量证据极低，推荐不力)，中华医学会神经外科分会危重

9、病专家委员会，严重动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗专家共识(2015)J，中国脑血管病杂志，2015年12月(4) :215-224，32，SAH的国际比较方案管理，(1)国际比较方案监测的指征，(2)国际比较方案的控制目标，(3)国际比较方案的治疗方法增加，33.SAH的国际比较方案管理国际比较方案监测的迹象，1。GCS评分是9分，2分。亨特-赫斯IVV脑积水患者，3级。如果动脉瘤未得到治疗，患者需要控制EVD引流，以避免颅内压过度降低而导致动脉瘤破裂。SAH的颅内压管理-颅内压控制目标、预防颅内压升高后颅内压梯度差引起的脑疝，预防继发性颅内压降低和颅内压升高引起的脑缺血损伤，颅内压控制目标、35

10、、SAH的颅内压管理-颅内压升高治疗专家共识，依次采用三级控制方法：一级：床头抬高2030，头颈部中立位。防止尿潴留的导管；保留a二级：降低颅内压的主要方法是药物治疗。甘露醇0.5-1.0g/kg，速尿和白蛋白均可使用。如果上述药物无效，可以使用高渗盐水。级：轻度至中度短期换气过度，换气过度的目标值为PCO 28-32mHg；亚低温疗法(核心温度：3235)，去骨瓣减压术。中华医学会神经外科分会危重病专家委员会，严重动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)J，中国脑血管病杂志，2015，12 (4) :215-224，36、治疗脑血管痉挛和迟发性脑缺血损伤，脑血管痉挛是SAH后颅内动脉的

11、可逆收缩或收缩状态。其直接病理影响是其供血区域CBF的减少，导致迟发性缺血性神经功能障碍(DIND或DCI)，这是动脉瘤患者死亡和致残的主要原因之一，如多级狭窄、单级狭窄等。37、脑血管痉挛(CVS)和迟发性脑缺血损伤的治疗机制，以及位于基底池的大血管外膜上的血液刺激。出血后，血液凝固，然后红细胞溶解，血红蛋白分解，释放血管活性物质，其中血管收缩物质主要包括5-羟色胺、儿茶酚胺和血栓素A，血管收缩和舒张物质的比例失衡。38、治疗脑血管痉挛(CVS)和迟发性脑缺血损伤，DIND和脑血管痉挛同时发生或12天后发生，这不一定会产生迟发性神经功能障碍多因素综合征，包括脑水肿、脑积水、脱水、血压下降和脑

12、肿胀。迟发性脑缺血前可给予早期积极干预。39，治疗脑血管痉挛(CVS)和迟发性脑缺血损伤，预防，早期清除血肿或脑池脑脊液引流钙拮抗剂：尼莫地平重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)抗氧化，抗炎治疗，治疗，血液动力学治疗：改善血液动力学和增加脑灌注是DCI诊断后的初始治疗。传统血液动力学疗法-3H疗法(血液稀释、高容量血症、高血压)。目前，正转向维持正常血容量和诱发高血压的治疗。将罂粟碱注射到球囊扩张导管中，40。关于脑血管痉挛(CVS)和迟发性脑缺血损伤的治疗，专家意见一致，1)建议维持等容量和正常循环血容量以防止DCI，但不建议防止使用高血容量(中等质量证据，强烈建议)，2)建议使用尼莫地平、

13、法舒地尔和其他药物治疗CVS(高质量证据，强烈建议)3)如果心功能允许， 建议治疗DCI地区诱发性高血压患者(低质量证据，弱建议)4)症状性脑血管病患者，尤其是药物治疗无效的患者，可通过数字减影血管造影术(DSA)进行检查，以确定是否进行脑血管血管成形术和/或选择性动脉内扩张治疗(低质量证据，弱建议)，中华医学会神经外科分会重症监护专家委员会，关于严重动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗的专家共识(2015)J，中国脑血管病杂志，2015年，12月(4):215-2222 .41、SAH相关脑积水，主要是由蛛网膜下腔血凝块堵塞脑室、中脑导水管或脑池以及蛛网膜颗粒引起的脑脊液循环动力学和吸收障碍引起的，4

14、2、SAH相关脑根据出血后脑积水发生时间的不同，可分为：急性：3天以内亚急性：314天慢性：14天以后，43岁。根据SAH相关脑积水专家的共识，当颅内压因急性或亚急性脑积水而升高时，除常规治疗外，动脉瘤治疗后可选择控制性脑室引流(EVD)。腰大池引流有诱发脑疝的风险，这并不是脑积水患者的首选治疗方法。对于慢性脑积水患者，分流术(脑室-腹腔分流术、腰池-腹腔分流术等。)可以根据患者的具体情况进行选择。中华医学会神经外科分会专家委员会，重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗专家共识(2015)J，中国脑血管病杂志，2015，12 (4) :215-224，44、SAH、SAH患者的全身并发症易发生与长期I

15、CU治疗相关的并发症，以下几点值得探讨：(1)心肺并发症(2)深静脉血栓预防(3)高热(体温管理)(4)容量管理(5)电解质紊乱(6)血糖控制。SAH后心肌损伤被认为与交感神经活性增加和儿茶酚胺释放有关。约35%的SAH患者肌钙蛋白I水平升高，35%的患者出现心律失常，25%的患者在超声心动图下发现SAH室壁运动异常，如胸痛、呼吸困难、低氧血症、心源性休克、肺水肿和心脏标志物升高。它们都是“神经源性压力性心肌病”或“心肌顿抑”。46岁。SAH全身并发症心肺并发症增加了手术风险，降低了脑灌注压和动脉血氧饱和度，减少了脑氧供应，增加了患者管理的难度。建议：心肌酶、心电图和超声心动图，尤其是那些血流

16、动力学不稳定或心输出量不稳定的心功能不全患者(低质量证据，强烈建议)，应监测(低质量证据，强烈建议)肺水肿或肺损伤，避免过量液体摄入，并谨慎使用利尿剂以保持液体平衡(中等质量证据，强烈建议)。在心力衰竭的标准化治疗过程中，应考虑脑灌注压和平均动脉压，以维持神经系统的适当稳定性(中等质量的证据，强烈推荐)。中华医学会神经外科分会危重病专家委员会，严重动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗专家共识(2015)J，中国脑血管病杂志，2015年12月(4) :215-224，47、SAH SAH-深静脉血栓形成的全身并发症可导致血栓前状态，而深静脉血栓形成和肺栓塞的常规预防措施包括机械方法(气囊间歇加压设备SCD

17、s)和药物治疗。例如，在对未分级肝素、未分级肝素和未分级肝素的荟萃分析中，SCDs、未分级肝素和未分级肝素在预防深静脉血栓形成方面具有相似的效果。与SCDs和普通肝素相比，预防深静脉血栓形成的时机与动脉瘤闭塞之间的关系存在争议，通常仅在动脉瘤被填塞或夹闭后应用。48，SAH-深静脉血栓形成专家共识的一般并发症，关于深静脉血栓形成预防的建议：所有SAH患者都应预防深静脉血栓形成(高质量证据，强烈推荐)。所有SAH患者应常规使用单链氯化石蜡来预防未治疗动脉瘤或需要手术的深静脉血栓(高质量证据，强烈推荐)，并且禁止使用低分子肝素或普通肝素(低质量证据，强烈建议在开颅手术前24小时和开颅手术后24小时停用普通肝素和低分子肝素，