肺磨玻璃结节的CT诊断与随访

1、肺磨玻璃结节的CT诊断与随访,上饶市人民医院胸外科 娄永富,概 述,磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）或局灶性磨玻璃阴影（focal ground-glass opacity，fGGO） 定义：为肺内的局灶性密度增高，但其密度又不足以掩盖经过其内部的支气管血管束影。 肺孤立性结节SPN是指肺内孤立，直径小于3cm的类圆型结节，常不伴有明显的肺不张、实变、卫星灶或局部肿大淋巴结,分 类,根据病灶成分 1.纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule，pGGN) 2.混合磨玻璃结节(mixde ground-glass nodule，mGGN) 根据病灶

2、数目 1.单发（孤立）性磨玻璃结节（solitary ground-glass nodule） 2.多发性磨玻璃结节（multiple ground-glass nodule） 根据病理性质 1.肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ , AIS）、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma , MIA) 、浸润性腺癌，等 2.非肿瘤性病变：局灶性炎症，局灶性水肿、出血，等,肿瘤性磨玻璃结节,不典型腺瘤样增生（AAH） 原位癌（AIS）

3、微浸润腺癌（MIA） 浸润性腺癌（IAC）,2011年多学科肺腺癌分类,浸润前病变 不典型腺瘤样增生 原位腺癌（3cm，原细支气管肺泡癌） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 微浸润腺癌（3cm 伏壁式生长为主型肿瘤，浸润灶5mm） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 浸润性腺癌 附壁生长为主型（原非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶5mm） 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生 浸润性腺癌变异型 浸润性黏液腺癌（原黏液性细支气管肺泡癌） 胶样型 胎儿型（低度和高度） 肠型,1.浸润前病变,不典型腺瘤样增生（AAH）: 局限性（5mm）增殖灶，由排列在肺泡壁和呼吸性细支气管

4、壁上的型肺泡上皮细胞和（或）Clara细胞轻-中度不典型增生引起。 原位腺癌（AIS）：局限性（3cm）腺癌，肿瘤细胞沿肺泡壁呈伏壁式生长，无间质、血管或胸膜浸润，可表现为乳头状或微小乳头状，而肺泡腔内无肿瘤细胞。可分为非黏液性及黏液变异型。,男性 ，61岁，体检CT发现左肺上叶纯磨玻璃结节，胸腔镜术后病理示左肺尖段AAH,AAH-1,不典型腺瘤样增生（AAH）-2,女性患者，27岁，体检CT发现两肺磨玻璃结节，胸腔镜病理：右肺上叶AAH，左肺上叶AIS。,原位癌（AIS）-1,女，42岁，体检CT发现右肺上叶pGGN,胸腔镜病理示局限性的肿瘤细胞沿肺泡壁呈伏壁式生长，无间质、血管或胸膜浸润。

5、,原位腺癌（AIS）-2,男性，54岁，体检CT发现右肺下叶含空洞结节，胸腔镜病理示AIS,男性，54岁，体检CT发现右肺下叶伴空洞磨玻璃结节，胸腔镜术后病理示：AIS，粘液型。,2.微浸润性腺癌,单发的局灶性（3cm）腺癌，镜下肿瘤细胞主要以伏壁方式生长，并且肿瘤内任一浸润灶的最大直径5mm。通常为非黏液性腺癌，极少数为粘液性腺癌。,微浸润腺癌（MIA）-1,男 ，34岁，体检CT发现右肺上叶伴实性GGN，胸腔镜术后病理：MIA，非黏液性。,微浸润腺癌（MIA）-2,女 ，52岁，体检CT发现右肺下叶pGGN，手术病理示MIA，非粘液型。,1.附壁生长为主型：至少有一个子灶的最大径5mm。浸

6、润的定义除伏壁式生长以外的组织亚型（如腺泡样、乳头状、微小乳头状和/或实体性）；具有侵袭性肿瘤细胞关联的肌成纤维细胞基质。若肿瘤侵犯淋巴、血管或胸膜，或含肿瘤内坏死时，则诊断为LPA。 2.腺泡为主型：含大量腺体成分，肿瘤细胞围绕腺腔生长，肿瘤细胞及腺腔内均含粘蛋白。 3.乳头为主型：腺癌细胞沿纤维血管轴心呈乳头状生长。 4.微小乳头为主型：肿瘤细胞呈乳头状成簇生长，缺乏纤维血管形成的轴心。 5.实性为主伴黏液型：成片的多边形肿瘤细胞，缺乏可识别的腺癌表型如腺泡，乳头状或微小乳头状细胞，或附壁生长的结构，但肿瘤细胞内有粘蛋白。,3.浸润性腺癌,浸润性腺癌（IAC）-1,女 ，60岁，手术病理示

7、附壁生长为主型腺癌，局部可见腺泡样生长。,浸润腺癌（IAC）-2,男 ，56岁，偶感左侧胸疼，胸腔镜病理示：左肺下叶浸润性腺癌。,浸润性腺癌（IAC）-3,女 ，56岁，手术病理：右肺下叶浸润性腺癌。,良性磨玻璃结节,慢性炎症 局灶性纤维化 良性肿瘤,慢性炎症,硬化性血管瘤,体检CT发现左肺下叶mGGN，3个月后复查CT病灶吸收消散（未经抗炎治疗）,上图为首次CT,上图为首次CT,下图为复查CT,GGN的倍增时间,实质性肺结节（SD）的平均倍增时间为149天，纯磨玻璃结节（pGGN）的平均倍增时间为813天，混合性磨玻璃结节（mGGN）的平均倍增时间为457天。 对于实质性肺结节，若随访时间超

8、过2年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于2年。,动态观察GGN的变化,1.直径：用肺窗测量，测最大病灶层面的最大长径 2.密度：用纵膈窗测定，应取多点的平均值 3.体积：最大横径*最大矢状径*重建层数 4.质量：结节质量=结节体积*结节密度 注：1.图像重建层厚和层隔=1.0-1.25mm；2.pGGN内实性成分的含量与其CT密度正相关，故通过测量CT值可以反映病灶的生长变化，即pGGN的CT值每增加100HU，则肿瘤体积增大10%。 Zhang L, Yankelevitz D F, Carter D, et al. Internal gr

9、owth of nonsolid lung nodules: radiologic-pathologic correlationJ. Radiology,2012,263(1):279-286.,2013年Fleischner学会对GGN的随访建议,注：病灶的大小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中CT检查应使用相同的低剂量标准，尤其对年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。,国内部分学者对pGGN/GGO的随访建议,1.小于5mm暂忽略不顾。 2.小于10mmm每半年CT随访一次：a.无动态改变继续 每半年CT