危重培训课件ppt课件

1、危重培训系列-横纹肌溶解综合征,横纹肌溶解综合征医学知识介绍,横纹肌溶解症的定义,横纹肌溶解症(rhabdomyolysis)是各种原因所致横纹肌细胞广发的急性坏死和溶解，从而使肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，导致急性肌红蛋白尿性肾衰竭、电解质紊乱、低血容量、代谢性酸中毒、凝血障碍等一系列病变的综合征。,.,物理性原因,非物理性原因,横纹肌溶解症的病因,.,专家称小龙虾食用者患病元凶可能系未知毒素,.,.,任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。,物理性原因-挤压与创伤,地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的以横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征，在临床上比较常见。 一氧化

2、碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。 各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。,.,非物理性原因-药物,镇静催眠药 巴比妥、苯二氮类,抗组胺剂 苯海拉明,抗精神病药 抗抑郁药 奋乃静、氯丙嗪,成瘾药,降脂药 他汀类 贝特类,其他：如利尿剂、 抗生素、免疫抑制剂等,.,横纹肌溶解症的发病机制,细胞外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。,共同通路,.,主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷 增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。 严重患者可出现昏迷、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝

3、损害、呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能障碍，甚至死亡。,横纹肌溶解症的病理生理,.,大量骨骼肌细胞破坏,肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高,肌细胞内肌红蛋白入血,分解为亚铁血红素和珠蛋白,尿液酸性环境下,诱发氧自由基形成,小管上皮细胞脂质过氧化损伤,清除血管舒张因子NO,小管缺血性损伤,横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制,急性肾衰竭,低血容量或脱水 血液重新分布,肾脏缺血,酸性尿,诱因,形成管型阻塞肾小管,管腔内压力增高,肾小球滤过受阻,.,横纹肌溶解症的临床表现-1,.,局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋

4、膜间室综合征的表现。,急性肾衰竭表现：深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、少尿、无尿及氮质潴留。,横纹肌溶解症的临床表现-2,全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。,横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿,.,横纹肌溶解症的诊断,.,横纹肌溶解症的治疗,.,横纹肌溶解本身的治疗,治疗原则：及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。,.,横纹肌 溶解症,病因 多种多样 物理性原因 非物理性原因,发病机制及病理生理学 发病机制各异，引起肌肉破坏和肌纤维坏死，肌细胞内物质进

5、入细胞外液和血循环 肌红蛋白管型阻塞，肌红蛋白直接毒性，肾脏缺血引起ARF,临床表现 原发病的表现 横纹肌溶解本身的表现 并发症的表现 “三联征”： 肌痛、乏力和深色尿,辅助检查 血肌酸激酶增高 血、尿肌红蛋白增高 血生化指标异常 影像学检查异常,诊断 病因诊断 横纹肌溶解症的诊断 合并症的诊断,治疗 积极、充分的补液，保持足够尿量，大多数患者能好转、痊愈。液体复苏后仍少尿，应积极血液净化治疗，维持内环境的稳定，防治并发症。,.,横纹肌溶解综合征的特殊化验指标解读,血清肌酶学指标 肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指标 CK1000U/L, 提示肌肉损伤 CK20000U/L，出现肌红

6、蛋白尿,血肌酸激酶,.,肌红蛋白 血肌红蛋白阳性率为50% 肌红蛋白0.5-1.5mg/dl时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿 肌红蛋白尿时显微镜检无RBC，而尿隐血试验阳性 肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测，血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高,血、尿肌红蛋白,.,血、尿肌红蛋白,正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。,.,血生化,肾功能异常 血尿素氮/肌酐比率低 正常情况下血尿素氮与肌酐的比例约

7、为10:1, 横纹肌溶解时会降至6:1或更低。 内环境紊乱 高钾血症、高磷酸血症、低钙血症 代谢性酸中毒、乳酸酸中毒 低容量性休克 血小板减少或DIC PLT减少，纤维蛋白原降低 PT、APTT延长,.,脑钠肽（BNP）： 是继心钠肽（ANP）后利钠肽系统的又一成员，在心脏 中含量最高。脑钠肽前体末端为NT-proBNP ，不受中性内肽 酶的影响， 检测NT-proBNP 要比测定BNP 更客观地反映心 血管的机能状态。 BNP 及NT-proBNP 的浓度增高已成为公 认诊断心衰的客观指标。,脑钠肽（BNP）,.,血浆置换,血浆置换：简称PE，是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其

8、基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性的去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。,湘潭市中心医院EICU,.,横纹肌溶解综合征的 病情观察与抢救,1、密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率、体温等生命体征变化。 2、准确记录24小时出入量，观察尿色，尿排出量应维持在300ml/h，防止急性肾功能衰竭。 3、密切观察电解质变化，RM多合并高钾血症，可引起严重心率失常或心跳骤停，给患者进行持续心电监护。 4、观察患肢肿胀程度、皮肤张力、色泽，有无瘀斑、瘀点，谨防DIC的发生，发现异常及时告知医师。

9、5、备好吸痰装置、气管插管用物、呼吸机于床旁。保证抢救车物品齐全、性能良好，以备不时之需。,病情观察与抢救准备,.,湘潭市中心医院EICU,抢救分工 号：负责组织抢救，负责循环复苏。如胸外心脏按压、除颤等，一般由医生担任。 号：负责保持呼吸道通畅，如气管插管、应用呼吸机、给氧等，由急诊护士、护士长或医生担任。 号：负责开放静脉通道，推药，包括深静脉插管，由护士担任。 号：负责配制药液，核查口服医嘱，由护士担任。 号：负责抢救记录，维持秩序，由护士担任。 如果5人抢救，则按以上分工，各自到位 如果4人抢救，号由一人担任。 如果3人抢救，号由一人担任。 如果2人抢救，号由一人担任，号由一人担任。,

10、.,横纹肌溶解综合征的 护理诊断与护理措施,主要护理诊断： P1、活动无耐力：与肢体横纹肌受损有关。 P2、低效性呼吸型态：与呼吸肌无力有关。 P3、自理缺陷（沐浴、卫生、入厕）：与意识障碍有关。 P4、PC：水、电解质、酸碱平衡失调：与横纹肌溶解及 肾功能受损有关。 P5、营养失调低于机体需要量:与能量消耗大及摄入 不足有关。 P6、有感染的危险：与留置管道等侵入性操作有关。 P7、有受伤的危险：与神志障碍有关。 P8、有皮肤受损的危险：与神志障碍及抽搐有关。 P9、体温高热：与组织吸收及感染有关。,护理诊断,.,心理护理： 由于起病突然，病情凶险，预后不良，甚至危及生命， 患者一时不能接受，可出现恐惧、焦虑情绪，护士应主动 与患者沟通，说明疾病原因，治疗方法及配合要求，并予 以心理安抚，消除患者紧张、焦虑情绪，积极配合治疗和 护理。 知识宣教： 由于无力、肌痛及肌肉肿胀, 患者不愿翻身, 容易影响 局部血液循环并形成褥疮。我们向患者详细讲解翻身的必 要性并协助翻身。RM时容易