骨科克赛VS拜瑞妥

1、骨科VTE预防之抗凝药物探讨,一.骨科手术如何选择合适的抗凝药物？,二.低分子肝素都是一样的吗？,三. 如何平衡抗凝与出血风险？,我们追求每一台完美手术,VTE，特别是肺栓塞， 是骨科大手术后一个致死性的并发症,一.面临各种预防措施，我们如何选择？,ACCP 9指南 骨科患者的VTE预防,全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天： 低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素 利伐沙班，阿哌沙班，达比加群 调整剂量的华法林 阿司匹林（以上均为1 B推荐） 间断充气加压装置（1 C） 髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天： 低分

2、子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素 调整剂量的华法林 阿司匹林（以上均为1 B推荐） 间断充气加压装置（1 C）,Chest 2012;141;e278S-e325S,ACCP9指南 骨科患者的VTE预防 延续了LMWH用于骨科VTE预防的一线地位,全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。 髋部骨折手术（HFS）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（

3、2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。,Chest 2012;141;e278S-e325S,为何ACCP指南将LMWH作为一线推荐？,该指南中所有的推荐都是基于： 预防措施能在降低重要临床静脉血栓事件（致死性PE、症状性PE、症状性DVT）和升高出血风险之间实现净获益。 在所有的预防措施中，LMWH同时拥有如下特性： 与其他预防措施相比，具有相似或者更好的疗效； 出血风险低； 广泛的临床用药经验； 术后预防时间延长至35天，能进一步降低症状性VTE，同时安全性不降低（与术后预防时间10-14天相比）。,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;14

4、1;e278S-e325S,二.低分子肝素是一样的吗?,国际权威机构及临床指南均认为低分子肝素 是不能够互换的药物 临床选用低分子肝素应依据每种低分子肝素 各自的临床证据和被批准的适应症,克赛独特的”指纹结构”拥有良好药理学特性的基础,克赛良好的生物利用度和清除半衰期,*依诺肝素 vs. 那屈肝素，P0.001；依诺肝素 vs. 达肝素， P0.001,LMWH不同，端基结构不同,VTE、PE ,三. 如何选择抗凝药物？ 如何平衡抗凝与出血风险？,如何选择？ 只选对的，不选贵的,利伐沙班说明书,依诺肝素钠注射液说明书,利伐沙班在骨科的适应症局限,利伐沙班的所有临床研究仅在TKR和THR患者中进

5、行，因此没有髋部骨折手术患者的循证证据和适应症。 中国骨科VTE指南中也明确指出这点。,2009 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,利伐沙班预防THR后PE的疗效并不优于依诺肝素,RECORD1研究为一项随机双盲研究，纳入4541例全髋关节置换术患者 证实：利伐沙班预防PE的疗效并不优于克赛 ，而且与利伐沙班相比，依诺肝素更有减少PE发生的趋势,N Engl J Med 2008;358:2765-75,利伐沙班有增加大出血的趋势,利伐沙班和依诺肝素的荟萃分析（13,000例）显示， 利伐沙班有增加大出血的趋势（RR 1.65, p=0.09）。,Eur J Clin Pharmacol.

6、 2010 Sep 2.,依据实践验证，实现骨科大手术后安全抗凝,无论与UFH和利伐沙班相比，依诺肝素均不增加大出血风险1,2；与磺达肝癸钠相比，依诺肝素预防全膝关节置换术后PE，大出血风险更低3,1.Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27. 2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001. 345(18): p. 1305-10.,利伐沙班无特殊患者剂量调整,利伐沙班说明书,依诺肝素有特殊患者剂量调整,依诺肝素钠注射液说明书,出血怎么办？,1mg鱼精蛋白（100抗肝

7、素单位）可以拮抗100 AxaIU的肝素。,依诺肝素钠注射液说明书,利伐沙班说明书,Cohen M, et al. Circulation. 2000;102:-826.; Cohen M, et al. J Thromb Thrombolysis.2000; 10:241-246.; Simoons ML, et al.Eur Heart J. 2001; 22:13.; Montalescot G, et al. N Eng J Med 2006;355(10):1006-17.; The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999; 20:1553-62. ; Sherman DG, et al. Lancet 2007;369:1347-55. ; The SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-54,依诺肝素 拥有目前最充分的循证证据抗凝领域超过10年的循证医学证据,1.依诺肝素是目前循证医