原发性高血压07984ppt课件

1、.,1,原发性高血压(Primary hypertention),.,2,高血压的分类,1、原发性高血压（primary hypertention) 占95 2、继发性高血压(secondary hypertention) 继发于某些疾病 占5,血压分类及高血压诊断标准,类别 SBP（mmHg） DBP (mmHg),理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压（“轻度”） 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压（“中度”） 160179 100109 3级高血压（ “重度” ） 180 110 单纯收缩期高

2、血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90,.,4,原发性高血压定义特点,体循环动脉压升高为主要表现 病因不明 临床综合症 又称高血压病,.,5,在中国高血压的状况,知晓率 治疗率 控制率 1991 调查 26.3 12.1 2.8 1999 门诊 病人调查 78 69 30,.,6,病 因,遗传学说： 主要基因显性和多基因关联遗传 家族聚集 表型（程度、并发症及相关因素） 环境因素： 饮食 精神应激 其他： 体重 避孕 OSAS,.,7,机 制,血压调节： 交感神经系统活性 肾性水钠潴留 肾血管阻力增高 肾小球微小结构病变 肾内肾外排钠激素减少 潴钠激素释放 肾素血管紧张

3、素系统（RAS） 系统性和局部性 离子转运异常： 钠泵、钙泵活性低下 膜电位降低 胰岛素抵抗：水钠潴留和交感亢进 2-DM和HP共同病理基础 其它因素 血管内皮功能异常 氧化应激 动脉弹性减退,.,8,病理改变,心脏 心肌肥厚、心腔扩大 脑组织 脑小动脉硬化、血栓脑梗塞 微小动脉瘤形成 出血 肾脏 肾小动脉硬化 肾小球纤维化、萎缩 肾小球内囊压增高 视网膜 痉孪硬化出血和渗出 血管,.,9,外膜,中膜,内膜增厚,.,10,向心性肥厚的心肌,.,11,中膜 增厚,内弹力 层增生,原发性高血压患者入球小动脉,.,12,增厚的内膜,管腔,脂质沉积,粥样硬化的冠状动脉,.,13,脑动脉瘤,.,14,高

4、血压眼底改变,出血、渗出,.,15,临床表现及并发症,一般临床表现 并发症： 1、心脏病变 2、脑病变 3、肾脏病变 4、血管,.,16,一般临床表现,有症状：4/5 头痛、头晕、耳鸣、眼花、 心悸、疲劳、 气急、失眠 体征 血压波动 A2亢进 收缩期杂音和收缩早期喀喇音,.,17,恶性高血压,以肾小动脉纤维样坏死为主要特征 临床特点： 发病急，见于中青年 血压显著升高，DBP130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿 肾损害突出，持续蛋白尿、血尿及管型，肾功能不全 进展迅速，可死于肾衰、脑卒中或心衰。,.,18,高血压危象 寒冷、紧张、疲劳、停药、嗜铬细胞瘤诱发 血压在短期内

5、明显升高 交感神经亢进，血儿茶酚胺过多 头痛、烦躁、心悸、多汗，恶心、呕吐，视力模糊 脸色苍白或潮红等一系列靶器官缺血症状。 高血压脑病 急性脑血液循环障碍 脑水肿和颅内高压,并发症,.,19,并发症,心脏病变 左室肥厚、左室肥大、心力衰竭 脑病变 脑出血、短暂脑缺血发作、脑血栓、 高血压脑病,.,20,向心性左室肥厚,.,21,左心室肥厚的心肌细胞,.,22,颅 内 出 血,.,23,颅内出血的CT扫描图象,.,24,脑 梗 塞,并发症,肾脏病变 蛋白尿、肾功能损害、肾衰 血管 主动夹层并破裂 致命,.,26,诊 断,测定血压要素： 血压器校准 安静、休息后、坐位 上臂肱动脉 未用药 2次或

6、以上非同日多次血压平均值,.,27,鉴别诊断,继发性高血压 肾实质病变 肾动脉狭窄 嗜细胞瘤 原发性醛固酮增多症 库欣综合症 主动脉缩窄 夜间呼吸暂停综合征,.,28,危险度分层,10年心、脑血管事件发生率 低危：15% 中危：15-20% 高危：20-30% 极高危：30%以上,.,29,相关危险因素,吸烟（smoke) 高脂血症(hyperlipidemia) 糖尿病(diabetes melitus) 年龄 心血管疾病家族史 （发病年龄女性65岁，男性55岁）,.,30,靶器官损害 / 临床疾病,心脏疾病 左室肥大 心绞痛 心肌梗死 曾进行冠脉旁路手术 心力衰竭 脑血管疾病 脑卒中 短暂

7、性脑缺血发作 肾脏疾病 蛋白尿 血肌酐升高 周围动脉疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病 视网膜病变：级,.,31,危险度分层 低度危险组： 高血压1级 无其他危险因素 中度危险组： 高血压病2级 高血压病12级同时有 12个危险因素,高度危险组： 高血压病1级或2级，兼3种或更多种危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害（TOD） 高血压病3级，无其他危险因素 极高危险组： 高血压病3级同时有1种以上危险因素或TOD 高血压病13级并有临床相关疾病,.,33,实验室检查,尿常规 B超 肾、肾上腺 血脂、血糖 心电图 胸片 超声心动图,.,34,左室肥厚劳损心电图表现,.,35,左心室肥厚的超声心动图,.

8、,36,实验室检查,动态血压监测（ABPM） 参考上限： 24小时平均血压10% 如10%为昼夜节律消失,.,37,高血压病的治疗,非药物治疗 药物治疗,.,38,目的和原则,减少心、脑血管病的发生和死亡率 综合措施 原则 改善生活方式 降压治疗对象 血压控制目标,.,39,非药物治疗,合理膳食： 戒烟限酒 低盐：日摄如小于6g； 补充钾和钙：新鲜蔬菜和水果、牛奶 低脂：热量25% 减轻体重： 体重指数（IMB）（kg/m2 ）25 IR/HG/DM/LVH 运动,.,40,降压药物治疗原则,1、采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而不良反应减至最小。 2、24小时内血压控制平稳，长效制剂，降

9、压谷峰比50%。 3、联合用药，增大降压效果，减少不良反应。,.,41,提高降压治疗依从性的措施,医师与患者之间建立良好的沟通 让患者与家属知道治疗计划 强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用,.,42,降压药分类,1、 利尿剂 (diuretics) 2、受体阻滞剂(beta blockers) 3、钙通道阻滞剂(calcium channel block,CCB) 4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 5、血管紧张素受体阻滞剂 (angiotensinreceptor blocker ARB),.,43,利尿剂,分类： 噻嗪类：双氢克脲噻 袢利尿剂：速尿 螺内酯；安体舒通 机制: 减

10、少血容量，激活RAAS，利尿剂抵抗 局部钠代谢有关，血管壁Na+，导致细胞内游离Ca + + ，外周小动脉平滑肌松弛 副作用 低钾血症、胰岛素抵抗、高尿酸血症、脂代谢的影响、性功能障碍。,.,44,利尿剂,适应征 心力衰竭、收缩期高血压、老年高血压 禁忌征 痛风 限制使用 血脂异常、妊娠,.,45,-受体阻滞剂,分类： 1-受体选择性、ISA等 作用机制 减少心输出量 抑制肾素释放 末梢突触前-受体的阻滞 压力感受器重建 副作用 一般副作用、消化系统、中枢神经系统、 糖代谢、血脂的影响,.,46,-受体阻滞剂,适应征 劳力性心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭 快速性心律失常 禁忌征 不稳定的心力衰竭

11、、II-III度AVB 哮喘、慢性阻塞性肺病、 周围血管病 限制使用 I型糖尿病,.,47,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,分类：根据其含巯基、羧基、磷酰基等分为三类 作用机制 抑制循环及组织中的RAS 增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成 减少血管内皮细胞缩血管作用的内皮素释放 抑制醛固酮的分泌，增加肾血流量，减少水钠潴留与血流量。 副作用 干咳、高钾血症、肾功能损害、低血压和眩晕、血管性水肿等,.,48,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,适应征 心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、 糖尿病微量蛋白尿、肾病 禁忌征 双侧肾动脉狭窄、血肌酐5mg/dl、 高血钾、妊娠 限制使用,.,49,血

12、管紧张素受体阻滞剂（ARB）,阻断AT1受体 水钠潴留 血管收缩 组织重构 负反馈激动AT2受体，拮抗AT1生物学效应 起效缓慢，作用持续 低盐和利尿合用增强疗效 降压剂量依赖,.,50,钙拮抗剂,分类： 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 作用机制： 扩张血管 抑制心肌收缩，减少心输出量 减轻AII和a1受体的缩血管效应 减少肾小管钠重吸收 副作用 头痛、心悸、面红、夜尿增多、水肿 抑制心脏 激发交感神经兴奋：心率加速,.,51,钙拮抗剂,适应征： 心绞痛、周围血管病、糖耐量减低、 老年高血压、收缩期高血压 禁忌征： 妊娠 限制使用： 心力衰竭、心脏传导阻滞（非二氢吡啶类）,.,52,-阻滞剂,作用机

13、制：阻滞突触后膜1-受体 适应征： 前列腺肥大、糖耐量减低 禁忌征：严重肝肾功能不全 限制使用： 体位性低血压,.,53,降压药物临床应用比较,-阻滞剂 钙拮抗剂 ACE-I No ISA/ISA DHP/Non DHP ARB 心率 / / 去甲肾上腺素 运动后的心率反应 / 降低 增加 无变化,.,54,降压药物的选择,合并心衰： ACEI、利尿剂 老年人收缩期高血压： 利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂 合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全： ACEI,.,55,降压药物的选择,心梗后患者： 受体阻滞剂或ACEI 脂质代谢异常： 钙拮抗剂、1受体阻滞剂， 不宜受体阻滞剂及利尿剂 合并哮

14、喘、抑郁症、糖尿病等： 不宜受体阻滞剂,.,56,降压药物的选择,妊娠患者： 甲基多巴，不宜ACEI及血管紧张素受体阻滞剂 痛风患者： 不宜利尿剂 合并心脏起搏传导障碍者： 不宜受体阻滞剂及长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂,.,57,降压药物的联合应用,ACE-I（或ARB）与利尿剂 钙拮抗剂与-受体阻滞剂 ACE-I（或ARB）与钙拮抗剂 利尿剂与-受体阻滞剂 -阻滞剂与-受体阻滞剂 三联一定选用利尿剂,.,58,高血压急症的治疗,硝普钠 直接扩张动静脉 25-50 mg加入静滴，10微克/分 硝酸甘油 扩张静脉为主，大剂量扩张动脉 5-10 mg加入静滴，5-10微克/分 尼卡地平 乌拉地尔 1

15、0-50mg静脉注射。然后50-100mg静滴,.,59,合并症时治疗,.,60,脑血管病： 目的减少再卒中 平稳、缓慢 小剂量、缓慢联合或递增 ARB、ACE-I、长效CCB或利尿剂 冠心病 优先选-受体阻滞剂、CCB 心肌梗死后：ACE-I、 -受体阻滞剂 心力衰竭： ARB、ACE-I、 利尿剂、-受体阻滞剂,.,61,心力衰竭： 无症状心功能不全：ACE-I、 -受体阻滞剂 有症状： ARB、ACE-I、 利尿剂、-受体阻滞剂 慢性肾功能不全： 联合用药 ARB、ACE-I延缓肾功能恶化 晚期透析治疗 糖尿病：70-80%合并肾损 积极综合治疗 ARB、ACE-I延缓糖尿病肾病的发展,

16、.,62,继发性高血压（secondary hypertension),指一定基础病引起的高血压,.,63,肾实质病变 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病,.,64,肾动脉狭窄 可为单侧或双侧 病因：青少年 先天性、炎症性 老年 动脉粥样硬化性 进展迅速，药物治疗效果差 上腹部、背部肋脊角处可闻及血管杂音 肾动脉造影可确诊 手术或肾动脉成行和药物治疗,.,65,嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤(大多良性) 间歇或持续分泌过多的肾上腺素 常伴 心动过速、头痛、出汗、脸色苍白等症状，多有高血糖、代谢亢进 血或尿中儿茶酚胺及代谢产物（VMA）显著增高，尤其血压增高期 超声、CT和磁共振可显示肿瘤部位 药物效果差，可手术切除,.,66, 肾上腺皮质增生或肿瘤-醛固酮 长期高血压伴顽固性低血钾 有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等 实验室：低钾、高钠、代碱、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多等 螺内酯试验阳性具有诊断价值 超声、CT、放射性核素可定位诊断 大多为单侧，首选手术切除但效果差，需用药物治疗,原发性醛固酮增多症,.,67, 肾上