心衰新指南-内科学习班ppt课件

1、.,1,心衰新指南2013.6.5USA,新提出 GDMT （Guideline Directed Medical Therapy） 即遵指南药物治疗,.,2,心衰分期,A期 有危险因素，无结构改变，无症状 B期 有心脏结构改变，无症状 C期 有结构改变，有症状 D期 终末期，难治性心衰 从无有、轻重、可逆不可逆、量变质变,.,3,分型,EF保存心衰：HFpEF(Preserved) (a) EF50% （b）EF 41-49% EF降低心衰：HFrEF(Reduced) EF40,.,4,治疗,A期 （类推荐） 积极控制：HBP L4A 控制：肥胖 糖尿病 吸烟 心脏毒性药物,.,5,B期

2、（类推荐）EF正常或EF,1 、ACEI,ARB 预防心衰（雷米普利，厄贝沙坦） 2、BB 预防心衰 3、他汀 预防心衰 4、控制血压 预防心衰 5、EF不用非二氢吡啶钙阻断剂（地尔硫卓、异搏定）,.,6,C期 HFrEF,利尿剂（类推荐） 有液体潴留均使用，可改善症状 小剂量开始，NS稀释缓慢静滴 以体重每天下降0.5-1.0KG为宜，可小剂 量长期维持 监测体重 呋塞米、拖拉塞米,.,7,利尿剂抵抗,此时增加利尿剂剂量无效 心衰病人比健康人“阈剂量”明显提高 长期应用利尿Na+反应下降（制动现象） 利Na+后Na+潴留，“反跳”,.,8,利尿剂抵抗的处理,1.增加剂量 2.iv+ivdri

3、p 3.纠正低氧、酸中毒、低Na+、低K+、血容量 4.用速尿前1h加DHCT 5.加螺内酯 6.改用/联用托伐普坦 7.与高渗盐水合用,.,9,8.加多巴胺 9.超滤（a B），不宜反复使用，因为滤后RAAS复位、血压下降、肾损伤。 超滤不适用于：血液高凝状态 低血压 晚期肾疾病 需强心药物维持,.,10,ACEI 减少病残率、死亡率，剂量用到最大 （雷米普利，培哚普利） ARB 不耐受ACEI时（厄贝沙坦） ACEI+BB 无效加ARB（b推荐） ACEI+ARB+螺内酯（有害，推荐）,.,11,BB （类推荐） 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 螺内酯 （类推荐） NYHA（-） EF35%

4、 Ccr 2.5mg/dl （男性） 2.0mg/dl （女性） cGFR 30ml 血K+ 5.0mmol/L 监测K+、肾功能及利尿剂剂量,.,12,黄金搭档 ACEI+BB,两者均降低心衰死亡率，合用效果更佳 开始即用，小剂量开始，逐渐加量，终生用，严重水肿、血流动力不稳、利尿有效后用,.,13,金三角 ACEI+BB+醛固酮拮抗剂 分开用,螺内酯10-20mg qd 1）Emphases-EF 改善心衰预后、生活质量 2）三药联用有效、安全（观察血K+、肾功能） 3）ACEI、ARB不能阻断心衰时醛固酮大量增加 心肌纤维化 醛固酮 心室重构 心衰发生、发展和 水、Na+潴留 症状产生、

5、加重 4）已证实可预防猝死（心衰时常见），是使猝死率降低的药物,.,14,心衰（-期） ACEI(ARB)+BB （-） （-） 容量负荷 硝酸甘油 醛固酮受 利尿剂 制剂 体拮抗剂 肼屈嗪,.,15,NYHA（-） 1）已用ACEI+BB 硝酸甘油制剂+肼苯哒嗪（类推荐） 2）不能耐受ACEI、ARB硝酸甘油+肼苯哒嗪 （类推荐） HFrEF 地高辛 0.125-0.25mg/d （a类推荐）可减少住院率，提高生活质量，不能突然停用，快速心律失常尤适用，血压低可早期用。 其他：“金三角”与利尿剂合用。,.,16,HOPE研究The Heart Outcomes Prevention Eval

6、uation (HOPE) Study Investigators血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利预防高危患者的心血管死亡、心梗和卒中的疗效研究,N Engl J Med, January 20, 2000,.,17,HOPE 一级疗效终点,Endpoint雷米普利安慰剂RRP value (n=4645)(n=4652) 心梗/卒中/CV死亡14.1%17.7%0.780.001 CV死亡6.1%8.1%0.750.001 心梗9.9%12.2%0.800.001 卒中3.4%4.9%0.690.001 非心血管死亡4.3%4.1%1.030.78 总死亡率10.4%12.2%0.840.00

7、6,N Engl J Med, January 20, 2000,雷米普利显著降低各种心血管事件和死亡危险性,.,18,HOPE 次级和其他疗效终点,Endpoint雷米普利安慰剂RRP value (n=4645)(n=46532) 次级终点- % 再灌注治疗率16.018.60.840.001 因UA导致的再入院12.212.40.980.68 糖尿病并发症6.27.40.840.03 因心衰再入院 3.33.80.870.19 其他结局终点- % 心衰 9.211.70.770.001 心跳骤停0.81.20.630.03 心绞痛恶化23.826.20.890.003 新发糖尿病 3.7

8、5.30.680.002 心电图异常的UA 3.94.00.960.72,N Engl J Med, January 20, 2000,UA = 不稳定心绞痛,.,19,HOPE 左心室射血分数正常患者的疗效终点,Endpoint 雷米普利 安慰剂RRP value n=2339n=2337 一级终点13.6%18.3%0.730.001 心血管死亡5.0%7.0%0.70.0032 心梗10.3%13.5%0.750.0009 卒中2.9%4.2%0.670.010 所有心衰13.9%18.8%0.73 0.001,G. Dagenais, ESC 1999,N Engl J Med, Ja

9、nuary 20, 2000,.,20,其他药物,一、抗凝（类推荐） 长期抗凝： 华法林 1）慢性心衰+af 2）心源性栓塞、中风 3）高血压、糖尿病、TIA、75岁以上等 原则：不推荐长期抗凝。,.,21,二、他汀类（类推荐） 若无其他他汀适用症，单纯心衰用他汀类不获益 三、-3 多不饱和脂肪酸 （a类推荐） HFpEF、NYHA（-）使用-3可降低死亡率和住院率。,.,22,HFpEF,控制血压 -ACEI、ARB、BB（b类推荐） 减轻血容量-利尿剂（类推荐） 冠心病、PCI、CABG（a类推荐） 管理af 不推荐营养药（类）,.,23,D期,一、限制液体摄入：1.5-2L/d 二、正性

10、肌力支持 短期使用：iv或口服 无明显指征：iv有潜在危害,.,24,四、一般治疗,治疗诱因 监测体重 限制Na+、水，营养支持，休息，适当运动 心理治疗 吸氧,.,25,五、标准治疗,ACEI、ARB BB a 醛固酮拮抗剂 利尿剂c 无效：超滤治疗 抗凝、抗血小板 伴CHD、MI后、DM、卒中等阿司匹林c 房颤：华法林a 心室内血栓：华法林a 小剂量肝素（肾损伤时应减量） 住院卧床,.,26,六、失代偿,去诱因-肺炎 正性肌力：地高辛、左西孟坦、氨力农/米力农、多巴胺/多巴酚丁胺、奈西立肽 扩血管： 硝普钠 b 硝酸酯类 b 乌拉地尔 作用不肯定：曲美他嗪 -阻断剂 辅酶Q10 -3 左卡

11、尼丁,.,27,七、不推荐使用,CCB 他汀 肾素抑制剂（阿利吉仑） 噻唑烷二酮（格列酮类）：心衰加重 非甾体抗炎药：水钠潴留、肾功能损害、心衰加重 八、非药物治疗 CRT/CRTD QRS明显增宽 心室辅助装置 LVAD、BiVAD 心脏移植,.,28,九、随访,1）一般随访 ：1-2月，主要是基本情况 运动能力 体重 饮食、盐的摄入 药物：剂量、依从性、副作用 体检：心率、节律、啰音、水肿 2）重点随访：3-6月，主要是动态监测 ECG 生化 X-R ECHO BNP：减低30%则有效，增加则预后不佳,.,29,十、加强教育,1）一般情况 2）心衰好坏变化 3）用好利尿剂、BB 4）正确服

12、药，不乱服药 5）休息好，提高睡眠质量，心理安慰,.,30,舒张性心衰,诊断 1.有气促症状，水肿 2.左室腔不大，EF45% 3.左室肥厚，LA 4.心脏彩超：舒张功能减退 5.老年、女性、肥胖、房颤、糖尿病 6.BNP升高（轻-中度）,.,31,治疗,ACEI、BB无效 利尿剂（小剂量） 治疗基础疾病 控制BP130/80mmHg 治疗合并症：af、CHD、DM、肥胖 不用洋地黄,.,32,伊伐布雷定（指南推荐）,适用于禁用或不耐受BB的患者，单纯的减慢心率，无其他心衰治疗作用 SHIFT研究表明：“金三角”+利尿剂合用伊伐布雷定使心率再降8-11次/分，可使终点事件降低18%。 剂量：2

13、.5mg Bid，最大可用 7.5mg Bid 使心率控制在每分钟60次左右，不低于55 次/分。 副作用：心率过慢、光幻、视力模糊、心悸、GI反应等。,.,33,重组人B型利钠肽（rhBNP）,机制 扩血管 排Na+利尿 抗心肌肥厚、心肌重构 抗神经-内分泌激活 无正性肌力作用 不增加心率,不增加耗氧,.,34,剂量,小剂量： 1.5g/Kg iv后 0.01g/（kgmin） 持续48-72h 大剂量： 0.03g/（kgmin） 持续24h 0.015g/（kgmin） 持续 24-48h 大剂量效果好，症状减轻，血流动力学改善，血 压下降（3/25），但30天再住院率、死亡率两者无明显

14、差异。 重症：可适当增加剂量，延长治疗时间。 ASCED-HF：临床改善，但再住院率、死亡率、全国死亡率。总存活天数无明显差异。,.,35,参附注射液,NS（GS）250ml ivdripqd7-21d 参附40-60ml （平均14天） 荟萃分析790篇中筛选16篇，117例，分两组，实验组：常规治疗加参附，对照组：常规治疗。,.,36,结果：,1.临床疗效增加（P0.01） 2.中医症候改善（P0.01） 3.EF增加（P0.01） 4.BNP下降（P0.01） 5.6分钟步行距离增加（P0.05） 6.Lees心衰积分减小（P0.05） 7.L-6减少，TNF-减少（P0.05） 8.LVD问卷积分，生活质量提高 临床循证