内科学泌尿系统.ppt课件

1、1,.,第一章 肾小球肾炎 第一节 急性肾小球肾炎 急性肾炎综合征 血尿蛋白尿 水肿高血压 一过性氮质血症 链球菌感染后 【病因病机】 -溶血性链球菌 上感 免疫反应 AgAb 补体 内皮C 系膜C增生 【病理】毛细血管内增生性 【临床表现实验室检查】 儿童 男多于女 前驱感染后13W 典型表现,一.尿异常 几乎全部血尿且首发 蛋白尿 WBC 管型 二、水肿 眼睑 下肢 三、高血压 可脑病 四、肾功能ARF 五、免疫学 总补体 C3 8W恢复 ASO 【诊断鉴别诊断】 一、急性肾炎综合征起病的 肾小球病感染后35d 二、急进性肾小球肾炎 早期ARF 急剧恶化,2,.,三、SLE 紫癜 肾活检

2、指征 1.少尿1W 进行性尿量减少 2.病程2M 3.急性肾炎综合征 伴肾病综合征 【治疗】 一、一般治疗 卧床 低盐3g ARF限蛋白 限液体 二、清除残留感染灶 青霉素1014d 切扁桃体(稳定) 术前术后2W青霉素 三、对症处理 利尿 降压 预防心脑合并症 四、HD 五、中医药,第二节 慢性肾小球肾炎 一年 蛋白尿 血尿 高血压 水肿CRF 【病因病机】少数急慢 免疫介导 炎症 【病理】 增生 硬化 萎缩 纤维化 【临床表现和实验室检查】 缓慢 隐袭 迁延 蛋白尿 血尿 高血压 水肿 乏力 疲倦 腰痛 纳差 尿蛋白 13g/d RBC 管形CRF 眼底出血渗出 视乳头水肿 【诊断鉴别诊断

3、】,3,.,尿检异常(蛋白尿血尿管形) 水肿高血压1年 除外继发 与下列病鉴别： 1.继发性： SLE 紫癜 2.其他 感染后急性肾炎 3.原发性高血压肾损伤 【治疗】 1.积极控制高血压 125/75mmHg 限盐 利尿 ACEI ARB CCB RB 2.限制蛋白及磷 3.抗血小板药 阿司匹林 4.糖皮质激素 细胞毒药物一般不用,第二章 肾病综合征 肾病综合征 诊断标准： 1.尿蛋白3.5g/d 2.血浆白蛋白30g/L 3.水肿 4.血脂升高 其中1.2为诊断所必需 【病因】微小病变 紫癜 狼疮 【 病理生理】 大量蛋白尿 血浆蛋白 水肿 高脂血症 【病理类型】 1.微小病变型 足突融合

4、 2.系膜增生性肾炎,4,.,3.系膜毛细血管性肾炎 4.膜性肾病 5.局灶性节段性硬化 【并发症】感染 血栓栓塞 ARF 蛋白脂肪代谢紊乱 【诊断鉴别诊断】 除外继发 鉴别 紫癜 狼疮 乙肝相关肾炎 糖尿病肾病 【治疗】 一.一般治疗 休息 低盐 优质蛋白 提高胶体渗透压+ 利尿 ACEI ARB CCB 二.主要治疗 抑免疫与炎症,(一)糖皮质激素 1.起始足量 强的松 1mg/(kg.d) 812W 晨顿服 2.缓慢减药 23W 减10% 20mg/d时 更加缓减 3.长期维持 10mg/d 半年 (二)其他 1.细胞毒药物 不首选 环磷酰胺 氮芥 2.环孢素 3.MMF (骁悉) 三、

5、中医药 雷公藤总苷 四、对症 感染 血栓 ARF 蛋白脂质紊乱,5,.,第三章 尿路感染 尿感 上尿路(肾盂肾炎) 下尿路(膀胱炎) 【病因】G-杆菌 大肠杆菌 【发病机制】 途径:上行血行直接 淋巴道 易感因素:梗阻 畸形 反流 性活动 抵抗力医源性 【临床表现】 一、急性膀胱炎 尿频 尿急 尿痛 耻骨上不适尿WBC RBC 肉眼血尿 二、急性肾盂肾炎 急骤 腰痛 肋脊角压痛扣痛 寒战发热 WBC,三、无症状细菌尿 【实验室及检查】 1.尿RT WBC RBC 肉眼 2.菌尿 中段 105/ml 3.血RT WBC4.B超 IVP 【诊断】 尿感的定位诊断 【鉴别诊断】 一.慢性肾盂肾炎 I

6、VP 肾盏变形 二.肾TB IVP ESR结核菌素 三.尿道综合征 尿频尿急尿痛 无菌尿,6,.,1.非感染性 焦虑 2.感染性 非细菌 衣原体 【治疗】 一、多饮水 二、抗菌治疗 3日疗法 1W疗法 2W疗法 1M疗法 6W疗法 半年疗法 12年疗法 喹诺酮 SMZco 氨基糖苷类头孢菌素类 车轮战法 尿常规复查3次 尿培养复查2次 三、无症状细菌尿处理 下列需治疗 妊娠 学龄前,曾出现有症状感染者 肾移植 尿路梗阻 尿路复杂情况 短程 复发 长程低量 【尿路感染的并发症】 1.肾乳头坏死 易ARF G-败血症 2.肾周围脓肿 B超平片 CT 强有力抗生素 切开引流 第四章 急性肾衰 ARF

7、 短时 氮质 水电酸碱 紊乱 少尿400ml/d 【病因和分类】 广义 肾前性 肾性 肾后性 狭义 急性肾小管坏死 ATN,7,.,肾前性 血容量减少 肾后性 急性尿路梗阻 肾性 缺血 中毒 损伤肾小管上皮 ATN 【发病机制】中毒 缺血 GFR肾血流动力学异常肾小管上皮细胞代谢障碍 肾小管上皮脱落 管腔中管型形成 【病理】 小管上皮 坏死 脱落 堵塞 【临床表现】 一、起始期 尚未实质损害 可预防,二、维持期 少尿期714d 少尿400ml/d 非少尿型 预后好 (一)ARF全身并发症 1.消化系 恶心 呕吐 出血 2.循环系 高血压 心衰 肺水肿 心律失常 3.呼吸系 呼吸困难 4.神经系

8、 意识障碍 抽搐 5.血液系 贫血 出血 6.感染 7.MODS (二)水电酸碱紊乱 酸中毒 高钾,8,.,第三期 恢复期 利尿 多尿 30005000ml/d 13W【实验室】 1.血液 贫血 BUN Cr血钾 2.尿液 蛋白+ 管型 尿比重低且固定2060mmol/L 肾衰指数1 滤过钠排泄分数1 3.影像学 B超 CT 造影 4.肾活检,【诊断鉴别诊断】 Cr 每日平均增加44.2mol/L或88.4mol/L或2472h内相对增加25%100% 一、ATN与肾前性少尿鉴别 (一)补液试验 5%GS 200250ml 速尿 40100mg ivgtt (二)血浆BUN与Cr的比值 101

9、5:1 肾前性20 肾性1015 (三)尿液诊断指标（见表） 二、ATN与肾后性尿路梗阻 结石肿瘤 前列腺肥大,9,.,突然尿量减少 肾绞痛 下腹痛 肾区叩痛 B超 X线 【治疗】 一.纠正可逆病因 预防额外损伤 扩容 小量多巴胺 0.52g/ (Kg.min) 利尿剂 二、维持体液平衡 前一日尿量+500ml 三、营养饮食 蛋白 0.8g/(Kg.d) 限钠氨基酸 四.高钾血症 6.5mmol/L 1. 钙剂 10%糖酸钙 1020ml iv 5min,2. 5%碳酸氢钠 100200ml ivgtt 3.高渗糖+胰岛素 4.离子树脂 1530g tid 透析最有效 五、代谢性酸中毒 HCO

10、3-15mmol/L 5%碳酸氢钠 100250ml ivgtt 严重酸中毒 透析 六.感染 七.HF 八.透析疗法 九.多尿治疗 维持水电 酸碱平衡 防止并发症 控制氮质血症 应继续透析1W,10,.,第五章 慢性肾衰 各种慢性肾病CRF 1.肾储备能力下降期：GFR 50%80% Cr正常 无症状 2.氮质血症期 GFR 25%50%,Cr450mol/L 贫血 多尿 夜尿 3.肾衰竭期 GFR10%25% Cr450707 mol/L, 症状 明显 贫血呕吐 HF 酸中毒 4.尿毒症期 GFR 10% Cr707 mol/L,晚期 【病因】 肾小球肾炎 DM肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻

11、性肾病,【发病机制】 一、CRF进行性恶化的机制 未明 高灌注 高压力 高滤过 Ang 蛋白尿 二、尿毒症各种症状发生机制 1.水电酸碱 2.毒素 中分子物质 PTH 3.肾的内分泌障碍 EPO 骨化三醇 【临床表现】 一、水电酸碱紊乱 HF 高血压 血钾 酸中毒 钙 磷 二、各系统症状 （一）心血管 肺症状 心血管疾病是肾衰最常见死因,11,.,1.高血压 左心室肥大 2.HF 3.心包炎 血性 4.动脉粥样硬化 5.呼吸系统 尿毒症肺炎 （二）血液系统 1.贫血 EPO 2.出血 3.WBC异常 感染 （三）神经肌肉系统 性格精神异常 昏迷 不宁腿综合征 （四）胃肠道症状 食欲恶心呕吐 出血 （五）皮肤瘙痒 （六）肾性骨病 纤维囊性骨炎 骨生成不良 骨软化症 骨质疏松症 与 PTH 骨化三醇等有关,(七)内分泌失调 （八）感染 （九）代谢失调等 【诊断】 一、基础疾病 影像学 活检 二、